Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle veine superficielle du pli du coude est la plus souvent utilisée pour la ponction veineuse ?
ALa grande veine saphène
BLa veine brachiale
CLa veine médiane du coude
DLa veine axillaire
2.Anatomie humaineDifficile
Un coup sur le côté de la tête au niveau du ptérion provoque un hématome extradural. Quel vaisseau est habituellement rompu ?
AL'artère méningée moyenne
BL'artère temporale superficielle
CL'artère cérébrale moyenne
DLes veines cérébrales en pont
3.Physiologie humaineMoyen
Que représente le complexe QRS sur un ECG ?
ALa dépolarisation ventriculaire
BLa repolarisation auriculaire
CLa dépolarisation auriculaire
DLa repolarisation ventriculaire
4.Physiologie humaineDifficile
Une personne en bonne santé se lève rapidement après avoir été allongée. Quel réflexe empêche le malaise ?
ALa libération d'ADH double immédiatement le volume sanguin
BLe réflexe de Bainbridge baisse la fréquence cardiaque
CLe chémoréflexe augmente la fréquence respiratoire et le taux d'oxygène artériel
DLe baroréflexe augmente la fréquence cardiaque et la vasoconstriction
5.MicrobiologieMoyen
Quel organisme cause la tuberculose, et qu'est-ce qui le rend difficile à colorer par la méthode de Gram ?
AStreptococcus pneumoniae, qui possède une capsule
BMycoplasma pneumoniae, qui n'a pas de paroi cellulaire pour fixer le colorant
CLegionella pneumophila, qui vit dans les amibes
DMycobacterium tuberculosis, dont la paroi cireuse est riche en acides mycoliques
6.MicrobiologieDifficile
Plusieurs personnes vomissent quelques heures après avoir mangé du riz frit cuit la veille et conservé à température ambiante. Quel organisme en est la cause classique ?
ABacillus cereus
BSalmonella Typhi
CListeria monocytogenes
DClostridium botulinum
7.PharmacologieMoyen
Un patient ayant reçu de l'halopéridol présente une torsion brutale et douloureuse du cou, et ses yeux se révulsent vers le haut. Quel médicament donne-t-on habituellement ?
ADu dantrolène par voie orale pour relâcher les muscles du cou
BUne seconde dose d'halopéridol
CLa naloxone
DUn anticholinergique comme la benzatropine
8.PharmacologieDifficile
Associer plusieurs médicaments qui allongent l'intervalle QT augmente le risque de quelle arythmie mortelle ?
ALe bloc auriculoventriculaire du premier degré
BLes torsades de pointes
CLa fibrillation atriale
DLa tachycardie sinusale
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 132 mmol/L, glucose 8,7 mmol/L et urée 14,9 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 132 mmol/Lglucose 8,7 mmol/Lurée 14,9 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre un pH de 7,33, PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa) et HCO₃⁻ 17 mmol/L, avec Na⁺ 138 et Cl⁻ 88 mmol/L. Utilisez le trou anionique et le rapport delta pour cliquer sur la meilleure interprétation.
Sur ce tracé en DII, mesurez la valeur suivante, en secondes : Intervalle QT.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QT = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en dérivation II. Quelle interprétation pouvez-vous défendre à partir de ce seul tracé ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc AV 2:1 (type indéterminé)
2bradycardie sinusale
3bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
4bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test a une sensibilité de 85 % et une spécificité de 78 %. Trouvez le rapport de vraisemblance négatif LR−. Arrondissez à deux décimales.
Se = 85%Sp = 78%
LR− =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 60 % pour une maladie. Un test de sensibilité 65 % et de spécificité 69 % donne un résultat négative. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 60%Se = 65%Sp = 69%négative
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: C · La veine médiane du coude
Pourquoi c'est la réponse
La veine médiane du coude traverse la fosse cubitale entre les veines céphalique et basilique. Elle est superficielle, large et assez fixe, donc facile à ponctionner.
Réponse
C · La veine médiane du coude
2.Anatomie humaine
Réponse: A · L'artère méningée moyenne
Pourquoi c'est la réponse
L'artère méningée moyenne passe sous le ptérion, où le crâne est mince. Sa rupture saigne entre l'os et la dure-mère. Les veines en pont sont à l'origine des hématomes sous-duraux.
Réponse
A · L'artère méningée moyenne
3.Physiologie humaine
Réponse: A · La dépolarisation ventriculaire
Pourquoi c'est la réponse
L'onde P est la dépolarisation auriculaire, le QRS la dépolarisation ventriculaire et l'onde T la repolarisation ventriculaire. La repolarisation auriculaire est masquée dans le QRS.
Réponse
A · La dépolarisation ventriculaire
4.Physiologie humaine
Réponse: D · Le baroréflexe augmente la fréquence cardiaque et la vasoconstriction
Pourquoi c'est la réponse
Le sang stagne dans les jambes et la pression baisse ; les barorécepteurs déchargent moins, ce qui en quelques secondes augmente l'activité sympathique et diminue l'activité vagale, élevant la fréquence cardiaque et le tonus vasculaire.
Réponse
D · Le baroréflexe augmente la fréquence cardiaque et la vasoconstriction
5.Microbiologie
Réponse: D · Mycobacterium tuberculosis, dont la paroi cireuse est riche en acides mycoliques
Pourquoi c'est la réponse
M. tuberculosis a une paroi riche en acides mycoliques ; il résiste donc à la coloration de Gram et s'identifie par des colorations acido-résistantes.
Réponse
D · Mycobacterium tuberculosis, dont la paroi cireuse est riche en acides mycoliques
6.Microbiologie
Réponse: A · Bacillus cereus
Pourquoi c'est la réponse
Les spores de Bacillus cereus survivent à l'ébullition. Si le riz cuit reste tiède, les bactéries se multiplient et produisent une toxine émétique thermostable : réchauffer le riz ne le rend donc pas sûr.
Réponse
A · Bacillus cereus
7.Pharmacologie
Réponse: D · Un anticholinergique comme la benzatropine
Pourquoi c'est la réponse
La dystonie aiguë est due au blocage de la dopamine, qui laisse l'activité de l'acétylcholine relativement élevée. Un anticholinergique en IM ou en IV la soulage généralement en quelques minutes.
Réponse
D · Un anticholinergique comme la benzatropine
8.Pharmacologie
Réponse: B · Les torsades de pointes
Pourquoi c'est la réponse
Un QT long retarde la repolarisation et peut déclencher des torsades de pointes, qui peuvent dégénérer en fibrillation ventriculaire. Des médicaments comme certains macrolides, antipsychotiques et antiarythmiques augmentent ce risque.
Réponse
B · Les torsades de pointes
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 288 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·132 + 8,7 + 14,9 = 287,6 ≈ 288 mOsm/kg
Réponse
Osm = 288 mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: alcalose métabolique associée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 138 − (88 + 17) = 33
Rapport delta
(33 − 12)/(24 − 17) = 3
alcalose métabolique associée
Réponse
alcalose métabolique associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QT = 0,52 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
13 petits carreaux du début du QRS à la fin de l’onde T
Convertir
QT = 13 × 0,04 s = 0,52 s
Réponse
QT = 0,52 s
Règle approximative : aux fréquences normales, le QT doit être inférieur à la moitié de l’intervalle R–R (ici R–R = 1,00 s).
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Bloc AV 2:1 : avec deux ondes P pour chaque QRS, deux ondes P conduites ne se suivent jamais, on ne peut donc pas voir si le PR s’allongerait (type I) ou resterait constant (type II) avant une onde P non conduite. Sur un seul tracé, on parle de bloc AV 2:1 ; un tracé plus long ou un changement du rapport de conduction détermine le type. Un QRS fin rend le type I plus probable et un QRS large le type II, mais aucun des deux ne le prouve.
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,88 s, 68 par minute), deux pour chaque QRS.
4. Intervalle PR : constant à 0,16 s dans les battements conduits.
5. QRS : 0,14 s, large (0,12 s ou plus).
Pourquoi le type reste indéterminé
Une onde P sur deux n’est pas conduite, donc deux battements conduits ne se suivent jamais et un allongement du PR ne pourrait jamais apparaître.
bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Réponse
bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Un QRS fin rend le type I plus probable et un QRS large le type II, mais seul un tracé plus long ou un changement du rapport de conduction tranche.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: LR− = 0,19
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Rapport de vraisemblance négatif
LR− = (1 − 0,85)/0,78 = 0,1923 ≈ 0,19
Réponse
LR− = 0,19
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 43,2 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.