Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle partie du tronc cérébral contient les principaux centres cardiovasculaires et respiratoires ?
ALa moelle allongée (bulbe)
BLe mésencéphale
CLe cervelet
DLe pont
2.Anatomie humaineDifficile
Après un accouchement difficile avec traction sur le cou, le bras d'un bébé pend le long du corps, en rotation interne, avant-bras en pronation (position du « serveur attendant le pourboire »). Quelle partie du plexus brachial est lésée ?
ALe tronc inférieur (C8–T1)
BLe faisceau postérieur
CLe faisceau médial
DLe tronc supérieur (C5–C6)
3.Physiologie humaineMoyen
Le mécanisme de Frank-Starling décrit que :
ALa contractilité baisse quand la température augmente
BLe volume d'éjection augmente quand le remplissage ventriculaire augmente
CLes oreillettes se contractent après les ventricules
DLa fréquence cardiaque augmente quand la pression artérielle baisse brutalement
4.Physiologie humaineDifficile
Pourquoi respirer de l'oxygène à 100% ne corrige-t-il que mal l'hypoxémie due à un vrai shunt droite-gauche ?
ALe sang shunté n'entre jamais en contact avec le gaz alvéolaire
BL'oxygène pur endommage l'hémoglobine
CLe sang shunté est déjà totalement saturé
DL'oxygène supplémentaire est entièrement expiré sous forme de CO₂
5.MicrobiologieMoyen
Dans le cycle lysogénique d'un bactériophage, que devient l'ADN du phage ?
AIl s'intègre au chromosome bactérien sous forme de prophage
BIl est détruit par la bactérie
CIl sert immédiatement à fabriquer de nouveaux phages qui font éclater la cellule
DIl quitte la cellule par le pilus
6.MicrobiologieDifficile
Après avoir mangé des conserves de légumes faites maison, un patient présente une vision double, des difficultés à avaler et une paralysie flasque descendante. Quelle est la cause la plus probable ?
ALa toxine botulique, qui bloque la libération d'acétylcholine
BLa toxine tétanique, qui bloque les neurotransmetteurs inhibiteurs
CL'endotoxine de bactéries à Gram négatif
DUne infection virale des motoneurones
7.PharmacologieMoyen
Après l'instillation d'un collyre, pourquoi le patient doit-il appuyer doucement sur l'angle interne de l'œil pendant une à deux minutes ?
APour empêcher l'œil de produire des larmes pendant environ une heure
BPour réduire l'écoulement vers le nez et l'absorption dans le sang
CPour répartir la goutte uniformément sur la paupière
DPour que la pupille se dilate plus vite
8.PharmacologieDifficile
Pourquoi administre-t-on de l'insuline intraveineuse avec du glucose en cas d'hyperkaliémie sévère ?
AL'insuline augmente l'excrétion rénale du potassium
BL'insuline protège directement le muscle cardiaque du potassium
CL'insuline fait passer le potassium du sang vers les cellules
DLe glucose fixe le potassium dans le sang
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’alcalose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ diminue de 2 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ en dessous de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose respiratoire : pH 7,21, PaCO₂ 70 mmHg (9,3 kPa), HCO₃⁻ 27 mmol/L. Utilisez les règles « HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L par tranche de 10 mmHg (aiguë) ou de 3,5 mmol/L par tranche de 10 mmHg (chronique) » pour la classer. Cliquez sur votre réponse.
pH 7,21PaCO₂ 70 mmHg (9,3 kPa)HCO₃⁻ 27 mmol/L
1aiguë
2chronique
3aiguë sur chronique
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Ce tracé en dérivation II montre un rythme sinusal avec une pause. Mesurez le pause, l’intervalle R–R qui l’enjambe, en secondes.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
pause = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un bloc atrioventriculaire avec un rythme ventriculaire irrégulier. Utilisez la méthode des 6 secondes pour trouver la fréquence ventriculaire en battements par minute.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
fréquence ventriculaire = bpm
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test a une sensibilité de 73 % et une spécificité de 80 %. Trouvez le rapport de vraisemblance négatif LR−. Arrondissez à deux décimales.
Se = 73%Sp = 80%
LR− =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un traitement réduit le risque d’un événement de 41 % en termes relatifs (RRR = 41 %). Dans un groupe de patients, le risque sans traitement (CER) est de 21 % sur cinq ans. Trouvez le nombre de patients à traiter NNT pendant cinq ans pour éviter un événement. Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
RRR = 41%CER = 21%
NNT =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: A · La moelle allongée (bulbe)
Pourquoi c'est la réponse
La moelle allongée contient les centres vitaux qui régulent la fréquence cardiaque, la pression artérielle et le rythme respiratoire.
Réponse
A · La moelle allongée (bulbe)
2.Anatomie humaine
Réponse: D · Le tronc supérieur (C5–C6)
Pourquoi c'est la réponse
La paralysie d'Erb fait suite à l'étirement du tronc supérieur (C5–C6), qui paralyse le deltoïde, les rotateurs externes et le biceps. Une lésion du tronc inférieur (Klumpke) touche plutôt les petits muscles de la main.
Réponse
D · Le tronc supérieur (C5–C6)
3.Physiologie humaine
Réponse: B · Le volume d'éjection augmente quand le remplissage ventriculaire augmente
Pourquoi c'est la réponse
Un volume télédiastolique plus grand étire le myocarde, ce qui augmente la force de contraction et le volume d'éjection et adapte le débit au retour veineux.
Réponse
B · Le volume d'éjection augmente quand le remplissage ventriculaire augmente
4.Physiologie humaine
Réponse: A · Le sang shunté n'entre jamais en contact avec le gaz alvéolaire
Pourquoi c'est la réponse
Le sang shunté contourne les alvéoles ventilées et mêle du sang désoxygéné au sang artériel. L'oxygène inspiré supplémentaire ne peut pas l'atteindre, contrairement à un déséquilibre V/Q ou à une hypoventilation.
Réponse
A · Le sang shunté n'entre jamais en contact avec le gaz alvéolaire
5.Microbiologie
Réponse: A · Il s'intègre au chromosome bactérien sous forme de prophage
Pourquoi c'est la réponse
Dans la lysogénie, le génome du phage s'intègre au chromosome de l'hôte et est copié avec lui. Plus tard, il peut basculer vers le cycle lytique, produire de nouveaux phages et lyser la cellule.
Réponse
A · Il s'intègre au chromosome bactérien sous forme de prophage
6.Microbiologie
Réponse: A · La toxine botulique, qui bloque la libération d'acétylcholine
Pourquoi c'est la réponse
Clostridium botulinum peut se développer dans des aliments peu acides mal mis en conserve et produire la toxine botulique. Celle-ci bloque la libération d'acétylcholine aux terminaisons nerveuses, provoquant une paralysie flasque descendante.
Réponse
A · La toxine botulique, qui bloque la libération d'acétylcholine
7.Pharmacologie
Réponse: B · Pour réduire l'écoulement vers le nez et l'absorption dans le sang
Pourquoi c'est la réponse
L'occlusion du canal lacrymo-nasal garde la goutte plus longtemps dans l'œil et réduit l'absorption systémique par la muqueuse nasale. C'est important pour des médicaments comme le timolol, qui peut provoquer bradycardie ou bronchospasme.
Réponse
B · Pour réduire l'écoulement vers le nez et l'absorption dans le sang
8.Pharmacologie
Réponse: C · L'insuline fait passer le potassium du sang vers les cellules
Pourquoi c'est la réponse
L'insuline active la Na⁺/K⁺-ATPase et fait entrer le potassium dans les cellules, ce qui abaisse le taux plasmatique en quelques minutes. Le glucose est donné pour éviter l'hypoglycémie. L'effet est transitoire ; le potassium doit encore être éliminé de l'organisme.
Réponse
C · L'insuline fait passer le potassium du sang vers les cellules
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 20,4 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|22 − 40| = 18 mmHg → 1,8 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,8 = 20,4 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 20,4 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: aiguë
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
HCO₃⁻ attendu
aiguë: 24 + 1·3 = 27 mmol/L
chronique: 24 + 3,5·3 = 34,5 mmol/L
Comparer
mesuré: 27 mmol/L → aiguë
Réponse
aiguë
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: pause = 1,84 s
Tachycardies à complexes fins et pauses : la tachycardie supraventriculaire (TSV) est une tachycardie régulière à environ 150–250/min avec des complexes QRS fins ; les ondes P ne sont généralement pas visibles, car elles sont cachées dans le complexe QRS ou l’onde T. La tachycardie sinusale d’un adulte au repos est en général inférieure à environ 150/min et présente une onde P visible avant chaque QRS ; un flutter auriculaire avec conduction 2:1 tourne souvent à environ 150/min et montre des ondes en dents de scie. Dans l’arrêt sinusal, le nœud sinusal cesse un instant de décharger : une pause sans onde P ni QRS dont la durée ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P (une pause d’exactement deux ou trois cycles évoque plutôt un bloc de sortie sinusal).
Mesure
46 petits carreaux d’une onde R à l’autre au-dessus de la pause
Convertir
pause = 46 × 0,04 s = 1,84 s
Comparer avec P–P
1,84 ÷ 0,76 ≈ 2,4 cycles P–P, pas un nombre entier
Réponse
pause = 1,84 s
Aucune onde P n’apparaît pendant la pause, et la pause ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P : arrêt sinusal. Une pause d’exactement deux ou trois cycles évoquerait un bloc de sortie sinusal.
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: fréquence ventriculaire = 50 bpm
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Fréquence atriale
P–P = 22 petits carreaux = 0,88 s → 1500 ÷ 22 = 68,18 ≈ 68 par minute
Fréquence ventriculaire
5 complexes QRS en 6 s × 10 = 50 par minute
Réponse
fréquence ventriculaire = 50 bpm
Réponse
fréquence ventriculaire = 50 bpm
Second degré de type II : 4 ondes P pour 3 complexes QRS, avec un PR constant.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: LR− = 0,34
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Rapport de vraisemblance négatif
LR− = (1 − 0,73)/0,8 = 0,3375 ≈ 0,34
Réponse
LR− = 0,34
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNT = 12
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Réduction absolue du risque
ARR = 0,21·0,41 = 0,0861
Nombre de patients à traiter (NNT)
NNT = 1/0,0861 = 11,61 → 12
Réponse
NNT = 12
Le même effet relatif donne un NNT plus petit lorsque le risque de base est plus élevé.