Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel pouls se palpe juste en arrière de la malléole médiale de la cheville ?
AArtère poplitée
BArtère fibulaire
CArtère dorsale du pied
DArtère tibiale postérieure
2.Anatomie humaineDifficile
Quel muscle est le principal fléchisseur de la hanche ?
ABiceps fémoral
BGrand fessier
CIlio-psoas
DGrand adducteur
3.Physiologie humaineMoyen
Quel est l'effet principal de la stimulation du nerf vague sur le cœur ?
AElle accélère la fréquence cardiaque
BElle contracte les artères coronaires
CElle augmente fortement la contractilité ventriculaire
DElle ralentit la fréquence cardiaque
4.Physiologie humaineDifficile
La constriction de l'artériole efférente d'un glomérule, sans modification de l'artériole afférente, tend à :
AN'avoir aucun effet sur le DFG
BArrêter complètement la filtration
CAugmenter la pression capillaire glomérulaire et le DFG
DDiminuer la pression capillaire glomérulaire et le DFG
5.MicrobiologieMoyen
Qu'est-ce que l'endotoxine ?
AUne toxine protéique sécrétée par les bactéries à Gram positif dans les tissus environnants
BUne toxine produite par des moisissures dans les bâtiments humides
CUne toxine produite uniquement dans les cellules humaines
DLe lipopolysaccharide de la membrane externe des bactéries à Gram négatif
6.MicrobiologieDifficile
Dans les années 1840, Ignaz Semmelweis a réduit la mortalité par fièvre puerpérale dans une maternité de Vienne. Qu'a-t-il introduit ?
ALe lavage des mains à la chaux chlorée avant d'examiner les femmes
BGarder les mères dans des chambres d'isolement séparées après l'accouchement
CLa vaccination de toutes les mères avant l'accouchement
DLe traitement des mères par pénicilline
7.PharmacologieMoyen
Un patient doit mélanger de l'insuline ordinaire (rapide) et de l'insuline NPH (isophane) dans une même seringue. Quel est l'ordre correct ?
APrélever d'abord l'insuline NPH trouble, puis l'insuline ordinaire limpide
BAgiter fortement les deux flacons, puis les prélever dans n'importe quel ordre
CPrélever d'abord l'insuline ordinaire limpide, puis l'insuline NPH trouble
DLes prélever dans des seringues séparées, puis les mélanger dans un gobelet
8.PharmacologieDifficile
Un homme sous spironolactone pour une insuffisance cardiaque présente une augmentation douloureuse des seins. Quel changement peut-on envisager ?
ADoubler la dose de spironolactone pour surmonter l'effet indésirable
BAjouter des injections de testostérone
CPasser à l'éplérénone, qui a moins d'effets anti-androgènes
DPasser à des comprimés de chlorure de potassium
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 12 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 12 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 138, Cl⁻ 108 et HCO₃⁻ 12 mmol/L. Calculez le rapport delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), en utilisant TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Donnez deux décimales.
Na⁺ 138 mmol/LCl⁻ 108 mmol/LHCO₃⁻ 12 mmol/L
rapport delta =
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Ce tracé en DII montre un flutter atrial avec un rapport de conduction fixe. Trouvez la fréquence ventriculaire en battements par minute.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
fréquence ventriculaire = bpm
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un trouble de la conduction entre les oreillettes et les ventricules. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
2rythme jonctionnel
3bloc atrioventriculaire du premier degré
4bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un nouveau test a été comparé à la méthode de référence dans une étude (voir le tableau 2 × 2). Trouvez le rapport de vraisemblance positif LR+. Arrondissez à deux décimales.
a = 137b = 451c = 13d = 839
LR+ =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 74 % et de spécificité 89 %. La prévalence de la maladie est de 8 %. Combien de résultats positifs n₊ attend-on au total ?
N = 10 000p = 8%Se = 74%Sp = 89%
n₊ =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · Artère tibiale postérieure
Pourquoi c'est la réponse
L'artère tibiale postérieure passe derrière la malléole médiale pour gagner la plante. Le pouls pédieux se palpe sur le dos du pied.
Réponse
D · Artère tibiale postérieure
2.Anatomie humaine
Réponse: C · Ilio-psoas
Pourquoi c'est la réponse
L'ilio-psoas (grand psoas et iliaque) est le fléchisseur de hanche le plus puissant. Le grand fessier étend la hanche.
Réponse
C · Ilio-psoas
3.Physiologie humaine
Réponse: D · Elle ralentit la fréquence cardiaque
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf vague libère de l'acétylcholine sur les récepteurs muscariniques des nœuds sinusal et auriculoventriculaire, ce qui ralentit la décharge du pacemaker et la conduction auriculoventriculaire.
Réponse
D · Elle ralentit la fréquence cardiaque
4.Physiologie humaine
Réponse: C · Augmenter la pression capillaire glomérulaire et le DFG
Pourquoi c'est la réponse
La constriction efférente retient le sang dans le glomérule, ce qui augmente sa pression et le DFG. L'angiotensine II agit ainsi, ce qui explique que les IEC puissent abaisser le DFG.
Réponse
C · Augmenter la pression capillaire glomérulaire et le DFG
5.Microbiologie
Réponse: D · Le lipopolysaccharide de la membrane externe des bactéries à Gram négatif
Pourquoi c'est la réponse
L'endotoxine est le lipide A du lipopolysaccharide. Elle déclenche de fortes réponses immunitaires avec fièvre et, en grande quantité, un choc septique.
Réponse
D · Le lipopolysaccharide de la membrane externe des bactéries à Gram négatif
6.Microbiologie
Réponse: A · Le lavage des mains à la chaux chlorée avant d'examiner les femmes
Pourquoi c'est la réponse
Semmelweis a constaté une mortalité plus élevée dans le service tenu par des médecins qui pratiquaient aussi des autopsies. La désinfection des mains à la chaux chlorée a fait chuter fortement les décès, bien avant que la théorie des germes soit admise.
Réponse
A · Le lavage des mains à la chaux chlorée avant d'examiner les femmes
7.Pharmacologie
Réponse: C · Prélever d'abord l'insuline ordinaire limpide, puis l'insuline NPH trouble
Pourquoi c'est la réponse
Prélever d'abord l'insuline ordinaire évite de contaminer son flacon avec de la NPH. La NPH se mélange en roulant doucement le flacon, sans l'agiter.
Réponse
C · Prélever d'abord l'insuline ordinaire limpide, puis l'insuline NPH trouble
8.Pharmacologie
Réponse: C · Passer à l'éplérénone, qui a moins d'effets anti-androgènes
Pourquoi c'est la réponse
La spironolactone a des effets anti-androgènes et progestatifs qui peuvent provoquer une gynécomastie. L'éplérénone est un antagoniste des minéralocorticoïdes plus sélectif, avec un risque bien plus faible de cet effet.
Réponse
C · Passer à l'éplérénone, qui a moins d'effets anti-androgènes
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 26 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·12 + 8 = 26 mmHg
portée: 24–28 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 26 mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: rapport delta = 0,5
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 138 − (108 + 12) = 18
Rapport delta
(18 − 12)/(24 − 12) = 6/12 = 0,5
Réponse
rapport delta = 0,5
En dessous de 1 : une acidose à trou anionique normal associée.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: fréquence ventriculaire = 75 bpm
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Ondes de flutter
F–F = 5 petits carreaux = 0,20 s → 1500 ÷ 5 = 300 par minute
Complexes QRS
R–R = 20 petits carreaux = 0,80 s → 1500 ÷ 20 = 75 par minute
rapport de conduction = 300 ÷ 75 = 4:1
Réponse
fréquence ventriculaire = 75 bpm
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
2. Rythme : R–R régulier (1,36 s) et P–P régulier (0,80 s), mais les deux sont indépendants.
3. Ondes P : positives et régulières à 75 par minute, mais sans lien avec les complexes QRS ; certaines se cachent dans un QRS ou une onde T.
4. Intervalle PR : varie d’un battement à l’autre ; il n’y a pas de relation fixe.
5. QRS : 0,06 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
Réponse
bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
Les blocs de type II et du troisième degré sont ceux qui peuvent évoluer brutalement ; les manuels les classent donc comme plus graves que le type I.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: LR+ = 2,61
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Sensibilité et spécificité
Se = 137/150 = 0,9133
Sp = 839/1290 = 0,6504
Rapport de vraisemblance positif
LR+ = 0,9133/(1 − 0,6504) = 2,612 ≈ 2,61
Réponse
LR+ = 2,61
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: n₊ = 1604
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Avec et sans la maladie
10 000·0,08 = 800
10 000 − 800 = 9200
Tous les résultats positifs
TP = 800·0,74 = 592
FP = 9200·0,11 = 1012
n₊ = 592 + 1012 = 1604
Réponse
n₊ = 1604
Sur les 1604 positifs, seuls 592 ont la maladie (VPP 36,9 %).