Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Lequel de ces organes est rétropéritonéal ?
ALe côlon transverse
BL'estomac
CLa rate
DLe rein
2.Anatomie humaineDifficile
Après un traumatisme au niveau de l'épicondyle médial du coude, un patient présente un engourdissement de l'auriculaire et une faiblesse de l'abduction des doigts. Quel nerf est atteint ?
ALe nerf ulnaire
BLe nerf radial
CLe nerf musculo-cutané
DLe nerf médian
3.Physiologie humaineMoyen
Sous quelle forme la majeure partie du dioxyde de carbone est-elle transportée dans le sang ?
ALié au fer de l'hème
BSous forme d'acide carbonique dans les plaquettes
CSous forme d'ions bicarbonate dans le plasma
DDissous sous forme de CO₂ gazeux
4.Physiologie humaineDifficile
Pourquoi l'acidocétose survient-elle typiquement dans le diabète de type 1 non traité mais rarement dans le type 2 ?
ALes patients de type 1 ont plus de récepteurs du glucagon
BLes corps cétoniques ne sont produits que chez l'enfant
CLes patients de type 2 ne peuvent pas du tout produire de corps cétoniques
DMême de faibles taux d'insuline freinent la lipolyse et la cétogenèse
5.MicrobiologieMoyen
Quel test de laboratoire distingue Staphylococcus aureus de la plupart des autres staphylocoques ?
ALa coloration de Gram
BLe test de la coagulase
CLe test de la catalase
DLa coloration des bacilles acido-alcoolo-résistants
6.MicrobiologieDifficile
La prise de sang d'un soignant est positive pour les anti-HBs (anticorps anti-antigène de surface de l'hépatite B) et négative pour l'AgHBs et les anti-HBc. Que cela signifie-t-il le plus probablement ?
AUne immunité due à la vaccination contre l'hépatite B
BUne hépatite B aiguë en cours
CUne infection naturelle ancienne guérie
DUne hépatite B chronique
7.PharmacologieMoyen
Pourquoi les patients sous clozapine doivent-ils faire des numérations sanguines régulières ?
AElle modifie le groupe sanguin
BElle augmente dangereusement le taux de plaquettes
CElle provoque souvent une anémie ferriprive
DElle peut provoquer une agranulocytose
8.PharmacologieDifficile
Pourquoi donne-t-on souvent de la pyridoxine (vitamine B6) avec l'isoniazide dans la tuberculose ?
APour augmenter l'absorption de l'isoniazide
BPour prévenir l'atteinte hépatique due à l'isoniazide
CPour prévenir une neuropathie périphérique
DPour réduire la résistance bactérienne
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 55 mmHg (7,3 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’acidose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ au-dessus de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique : pH 7,17, PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa), HCO₃⁻ 15 mmol/L. Comparez la valeur mesurée PaCO₂ à la formule de Winter. Cliquez sur votre interprétation.
pH 7,17PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/L
1compensation appropriée
2acidose respiratoire associée
3alcalose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Bazett QTc = QT/√RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un bloc atrioventriculaire ; les oreillettes et les ventricules battent donc à des fréquences différentes. Mesurez l’intervalle P–P et trouvez la fréquence atriale en battements par minute (méthode 1500, nombre entier).
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
fréquence atriale = bpm
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une étude cas-témoins compare 300 patients atteints d’une maladie (cas) et 140 personnes qui n’en sont pas atteintes (témoins). Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont été exposés à un facteur de risque. Trouvez l’odds ratio OR de l’exposition. Arrondissez à deux décimales.
a = 37b = 31c = 263d = 109
OR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Sans le médicament, 12 % des patients présentent un certain effet indésirable au cours d’une année. Le médicament augmente ce risque avec un risque relatif RR = 1,67. Trouvez le nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif NNH : combien de patients doivent prendre le médicament pendant un an pour qu’un patient de plus présente l’effet indésirable ? Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
témoin 12%RR = 1,67
NNH =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · Le rein
Pourquoi c'est la réponse
Les reins se trouvent derrière le péritoine pariétal. L'estomac, la rate et le côlon transverse sont intrapéritonéaux et possèdent un méso ou des ligaments.
Réponse
D · Le rein
2.Anatomie humaine
Réponse: A · Le nerf ulnaire
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf ulnaire passe derrière l'épicondyle médial. Il innerve la plupart des muscles intrinsèques de la main, dont les interosseux, ainsi que la peau de l'auriculaire.
Réponse
A · Le nerf ulnaire
3.Physiologie humaine
Réponse: C · Sous forme d'ions bicarbonate dans le plasma
Pourquoi c'est la réponse
Environ 70% du CO₂ est transporté sous forme de bicarbonate. L'anhydrase carbonique des globules rouges convertit le CO₂ et l'eau en acide carbonique, qui se dissocie en H⁺ et HCO₃⁻.
Réponse
C · Sous forme d'ions bicarbonate dans le plasma
4.Physiologie humaine
Réponse: D · Même de faibles taux d'insuline freinent la lipolyse et la cétogenèse
Pourquoi c'est la réponse
L'insuline inhibe fortement la lipolyse et la production hépatique de corps cétoniques. Dans le type 1, il n'y a presque pas d'insuline : les acides gras affluent vers le foie et les corps cétoniques s'accumulent.
Réponse
D · Même de faibles taux d'insuline freinent la lipolyse et la cétogenèse
5.Microbiologie
Réponse: B · Le test de la coagulase
Pourquoi c'est la réponse
S. aureus produit une coagulase qui transforme le fibrinogène en fibrine. Tous les staphylocoques sont à Gram positif et catalase positifs ; ces tests ne permettent donc pas de les distinguer.
Réponse
B · Le test de la coagulase
6.Microbiologie
Réponse: A · Une immunité due à la vaccination contre l'hépatite B
Pourquoi c'est la réponse
Le vaccin contient l'AgHBs : une personne vaccinée produit des anti-HBs mais pas d'anti-HBc. Une infection naturelle ancienne donne à la fois des anti-HBs et des anti-HBc, et une infection en cours montre l'AgHBs.
Réponse
A · Une immunité due à la vaccination contre l'hépatite B
7.Pharmacologie
Réponse: D · Elle peut provoquer une agranulocytose
Pourquoi c'est la réponse
La clozapine peut provoquer une neutropénie sévère (agranulocytose). Des numérations régulières des globules blancs et des polynucléaires neutrophiles permettent d'arrêter le traitement avant une infection mettant en jeu le pronostic vital.
Réponse
D · Elle peut provoquer une agranulocytose
8.Pharmacologie
Réponse: C · Pour prévenir une neuropathie périphérique
Pourquoi c'est la réponse
L'isoniazide provoque une carence en pyridoxine, qui peut entraîner une neuropathie périphérique. Le risque est plus élevé chez les acétyleurs lents, les patients dénutris et les personnes diabétiques ou alcoolodépendantes.
Réponse
C · Pour prévenir une neuropathie périphérique
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 25,5 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|55 − 40| = 15 mmHg → 1,5 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 + 1·1,5 = 25,5 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 25,5 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: acidose respiratoire associée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
1,5·15 + 8 = 30,5 → 28,5–32,5 mmHg
Comparer
mesuré: 43 mmHg → acidose respiratoire associée
Réponse
acidose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,387 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 7,5 × 0,04 = 0,30 s
RR = 15 × 0,04 = 0,60 s
Formule de Bazett
QTc = 0,30/√0,60 = 0,30/0,7746 = 0,387 s
Réponse
QTc = 0,387 s
Dans les limites habituelles (environ 0,45 s pour les hommes, 0,46 s pour les femmes). (387 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: fréquence atriale = 94 bpm
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Fréquence atriale
P–P = 16 petits carreaux = 0,64 s → 1500 ÷ 16 = 93,75 ≈ 94 par minute
Fréquence ventriculaire
R–R = 42 petits carreaux = 1,68 s → 1500 ÷ 42 = 35,71 ≈ 36 par minute
Réponse
fréquence atriale = 94 bpm
Réponse
fréquence atriale = 94 bpm
Bloc du troisième degré avec échappement ventriculaire à complexes larges (généralement 20–40 par minute).
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: OR = 0,49
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Cote d’exposition
cas: 37/263 = 0,1407
témoins: 31/109 = 0,2844
Odds ratio
OR = (37·109)/(31·263) = 0,4947 ≈ 0,49
Réponse
OR = 0,49
OR inférieur à 1 : l’exposition est moins fréquente chez les cas, ce qui suggère un effet protecteur.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNH = 13
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Risque avec le médicament
0,12·1,67 = 0,2004
Augmentation absolue du risque
ARI = 0,2004 − 0,12 = 0,0804
Nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif (NNH)