Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle partie de la glande surrénale sécrète l'adrénaline ?
ALa zone glomérulée
BLa zone réticulée
CLa médulla surrénale
DLa zone fasciculée
2.Anatomie humaineDifficile
Une tumeur hypophysaire croît vers le haut et provoque la perte des deux moitiés externes (temporales) du champ visuel. Où la voie visuelle est-elle comprimée ?
AAu chiasma optique
BAu cortex occipital
CÀ la bandelette optique gauche
DAu nerf optique droit
3.Physiologie humaineMoyen
En plus d'abaisser la glycémie, l'insuline fait entrer quel ion dans les cellules, effet utilisé pour traiter l'hyperkaliémie ?
ALe chlorure
BLe calcium
CLe sodium
DLe potassium
4.Physiologie humaineDifficile
Dans un rétrécissement aortique ancien, comment le ventricule gauche s'adapte-t-il ?
APar une atrophie du muscle due à un travail moindre
BAucun changement, car la valve ne fait pas partie du ventricule
CPar un amincissement de la paroi avec dilatation
DPar une hypertrophie concentrique avec une paroi plus épaisse
5.MicrobiologieMoyen
Quelle est l'une des fonctions du système du complément ?
APrésenter les antigènes aux lymphocytes T
BFabriquer de nouveaux globules rouges
CFormer des pores dans la membrane de certaines bactéries
DProduire des anticorps contre des antigènes rencontrés pour la première fois
6.MicrobiologieDifficile
Pourquoi un test de dépistage des anticorps anti-VIH peut-il être négatif dans les premières semaines après l'infection ?
ALe VIH ne déclenche aucune production d'anticorps
BLes anticorps sont détruits par les réactifs du test
CL'organisme n'a pas encore produit assez d'anticorps pour être détectés
DLe virus se cache uniquement dans les globules rouges pendant les premières semaines
7.PharmacologieMoyen
Un patient sous lévodopa constate que le médicament agit mal après des repas copieux. Quel conseil est le plus approprié ?
ADoubler la dose après chaque repas
BPrendre chaque dose avec un grand verre de lait et une collation protéinée
CÉviter de prendre les doses en même temps que des repas riches en protéines
DPrendre le médicament uniquement au coucher
8.PharmacologieDifficile
Un patient diabétique de type 2 commence une forte dose de prednisolone pour une exacerbation de BPCO. Quel changement l'infirmier doit-il prévoir ?
ASeulement une baisse du potassium, sans effet sur la glycémie
BAucun changement de glycémie, car les corticoïdes n'agissent que dans les poumons
CUne glycémie plus élevée, d'où des contrôles glycémiques plus fréquents
DUne glycémie plus basse, d'où l'arrêt des antidiabétiques
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 10 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 10 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique : pH 7,26, PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa), HCO₃⁻ 10 mmol/L. Comparez la valeur mesurée PaCO₂ à la formule de Winter. Cliquez sur votre interprétation.
pH 7,26PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa)HCO₃⁻ 10 mmol/L
1compensation appropriée
2acidose respiratoire associée
3alcalose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Ce tracé en dérivation II montre un rythme sinusal avec une pause. Mesurez le pause, l’intervalle R–R qui l’enjambe, en secondes.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
pause = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en DII avec les cinq étapes dans l’ordre : fréquence, rythme, ondes P, intervalle PR, durée du QRS. À quelle étape trouvez-vous la première anomalie ? Cliquez dessus.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1taux
2rythme
3ondes P
4Intervalle PR
5Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 690 patients ont reçu un nouveau traitement et 930 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez le nombre de patients à traiter NNT pour éviter un événement. Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
traitement: 94/690témoin: 316/930
NNT =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 50 % pour une maladie. Un test de sensibilité 80 % et de spécificité 94 % donne un résultat positive. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 50%Se = 80%Sp = 94%positive
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: C · La médulla surrénale
Pourquoi c'est la réponse
La médulla surrénale libère l'adrénaline et la noradrénaline en réponse à la stimulation sympathique. Les trois zones du cortex produisent des hormones stéroïdes.
Réponse
C · La médulla surrénale
2.Anatomie humaine
Réponse: A · Au chiasma optique
Pourquoi c'est la réponse
L'hémianopsie bitemporale résulte de la compression des fibres nasales croisées au niveau du chiasma optique, situé juste au-dessus de l'hypophyse.
Réponse
A · Au chiasma optique
3.Physiologie humaine
Réponse: D · Le potassium
Pourquoi c'est la réponse
L'insuline stimule la Na⁺/K⁺-ATPase et fait passer le potassium dans les cellules. L'insuline associée au glucose sert donc à abaisser une kaliémie dangereusement élevée.
Réponse
D · Le potassium
4.Physiologie humaine
Réponse: D · Par une hypertrophie concentrique avec une paroi plus épaisse
Pourquoi c'est la réponse
La surcharge de pression épaissit la paroi ventriculaire (hypertrophie concentrique) pour maintenir une contrainte pariétale normale. La surcharge de volume, comme dans une insuffisance valvulaire, provoque plutôt une dilatation.
Réponse
D · Par une hypertrophie concentrique avec une paroi plus épaisse
5.Microbiologie
Réponse: C · Former des pores dans la membrane de certaines bactéries
Pourquoi c'est la réponse
Les protéines du complément recouvrent les microbes pour favoriser la phagocytose (opsonisation), attirent les cellules immunitaires et forment le complexe d'attaque membranaire qui perce certaines bactéries.
Réponse
C · Former des pores dans la membrane de certaines bactéries
6.Microbiologie
Réponse: C · L'organisme n'a pas encore produit assez d'anticorps pour être détectés
Pourquoi c'est la réponse
Les anticorps mettent plusieurs semaines à apparaître. Les tests combinés qui détectent aussi l'antigène p24, ou la recherche d'ARN viral, raccourcissent cette fenêtre sérologique.
Réponse
C · L'organisme n'a pas encore produit assez d'anticorps pour être détectés
7.Pharmacologie
Réponse: C · Éviter de prendre les doses en même temps que des repas riches en protéines
Pourquoi c'est la réponse
Les acides aminés alimentaires concurrencent la lévodopa pour l'absorption intestinale et le passage dans le cerveau. Répartir les protéines dans la journée ou décaler les prises par rapport aux repas riches en protéines améliore l'effet.
Réponse
C · Éviter de prendre les doses en même temps que des repas riches en protéines
8.Pharmacologie
Réponse: C · Une glycémie plus élevée, d'où des contrôles glycémiques plus fréquents
Pourquoi c'est la réponse
Les glucocorticoïdes augmentent la glycémie en accroissant la production hépatique de glucose et l'insulinorésistance. La glycémie est surveillée plus souvent, et le traitement du diabète peut devoir être renforcé pendant la cure.
Réponse
C · Une glycémie plus élevée, d'où des contrôles glycémiques plus fréquents
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 23 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·10 + 8 = 23 mmHg
portée: 21–25 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 23 mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: compensation appropriée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
1,5·10 + 8 = 23 → 21–25 mmHg
Comparer
mesuré: 23 mmHg → compensation appropriée
Réponse
compensation appropriée
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: pause = 2,04 s
Tachycardies à complexes fins et pauses : la tachycardie supraventriculaire (TSV) est une tachycardie régulière à environ 150–250/min avec des complexes QRS fins ; les ondes P ne sont généralement pas visibles, car elles sont cachées dans le complexe QRS ou l’onde T. La tachycardie sinusale d’un adulte au repos est en général inférieure à environ 150/min et présente une onde P visible avant chaque QRS ; un flutter auriculaire avec conduction 2:1 tourne souvent à environ 150/min et montre des ondes en dents de scie. Dans l’arrêt sinusal, le nœud sinusal cesse un instant de décharger : une pause sans onde P ni QRS dont la durée ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P (une pause d’exactement deux ou trois cycles évoque plutôt un bloc de sortie sinusal).
Mesure
51 petits carreaux d’une onde R à l’autre au-dessus de la pause
Convertir
pause = 51 × 0,04 s = 2,04 s
Comparer avec P–P
2,04 ÷ 0,84 ≈ 2,4 cycles P–P, pas un nombre entier
Réponse
pause = 2,04 s
Aucune onde P n’apparaît pendant la pause, et la pause ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P : arrêt sinusal. Une pause d’exactement deux ou trois cycles évoquerait un bloc de sortie sinusal.
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: Durée du QRS
Cinq étapes pour chaque tracé : 1. fréquence (méthode 300 ou 1500, ou méthode des 6 secondes si le rythme est irrégulier) ; 2. rythme : les intervalles R–R sont-ils égaux ; 3. ondes P : présentes, positives en DII, une avant chaque QRS et toutes identiques ; 4. intervalle PR : 0,12 à 0,20 s et constant ; 5. durée du QRS : inférieure à 0,12 s. Ce n’est qu’après les cinq étapes que l’on nomme le rythme. Le rythme sinusal normal satisfait aux cinq : 60–100/min, régulier, onde P positive avant chaque QRS, PR de 0,12 à 0,20 s, QRS inférieur à 0,12 s.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,16 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,16 s, large (0,12 s ou plus).
Première étape anormale
Durée du QRS → rythme sinusal avec QRS larges
Réponse
Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNT = 5
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 94/690 = 0,1362
CER = 316/930 = 0,3398
Nombre de patients à traiter (NNT)
ARR = 0,3398 − 0,1362 = 0,2036
NNT = 1/0,2036 = 4,913 → 5
Réponse
NNT = 5
Traiter 5 patients évite environ un événement.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 93 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.