Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel type d'épithélium tapisse la vessie ?
AUn épithélium pavimenteux simple
BUn épithélium cylindrique pseudostratifié
CUn épithélium transitionnel (urothélium)
DUn épithélium cylindrique simple
2.Anatomie humaineDifficile
Pourquoi un corps étranger inhalé se loge-t-il plus souvent dans la bronche principale droite que dans la gauche ?
ALe poumon droit a un débit d'air plus fort à cause de la position du cœur
BLa bronche gauche est fermée par l'épiglotte
CLa bronche droite est plus large, plus courte et plus verticale
DLa bronche droite est plus étroite et plus horizontale
3.Physiologie humaineMoyen
Le débit cardiaque est égal à la fréquence cardiaque multipliée par :
ALa fraction d'éjection
BLa résistance périphérique
CLa pression artérielle
DLe volume d'éjection systolique
4.Physiologie humaineDifficile
La spirométrie montre un VEMS et une CVF diminués, avec un rapport VEMS/CVF normal ou élevé. De quel profil s'agit-il ?
AUn profil restrictif, comme dans la fibrose pulmonaire
BUn résultat normal chez une personne âgée
CUn profil obstructif, comme dans l'asthme
DUn profil obstructif, comme dans l'emphysème ou la bronchite chronique
5.MicrobiologieMoyen
Le transfert de gènes bactériens d'une bactérie à une autre par un virus s'appelle :
ALa conjugaison
BLa transduction
CLa transcription
DLa transformation
6.MicrobiologieDifficile
Les prions diffèrent de tous les autres agents infectieux parce qu'ils :
Asont tués par la cuisson et la désinfection habituelles
Bne peuvent infecter que des bactéries
Cne contiennent aucun acide nucléique et sont constitués de protéine mal repliée
Dne contiennent que de l'ARN, sans enveloppe protéique autour du génome
7.PharmacologieMoyen
Un patient utilise un inhalateur de salbutamol et un inhalateur de corticoïde au même moment de la journée. Quel ordre enseigne-t-on habituellement ?
APrendre d'abord le corticoïde, puis le salbutamol tout de suite, sans pause
BPrendre les deux dans la même inspiration pour gagner du temps
CPrendre d'abord le salbutamol, attendre quelques minutes, puis le corticoïde
DL'ordre n'a pas d'importance et aucune attente n'est nécessaire
8.PharmacologieDifficile
Pendant une perfusion IV de trinitrine (nitroglycérine) pour une douleur thoracique, la pression artérielle du patient chute à 82/50 mmHg et il se sent mal. Quelle est la première action de l'infirmier ?
AAsseoir le patient bien droit et donner du paracétamol pour la céphalée
BDonner un comprimé sublingual de trinitrine et augmenter le débit pour soulager la douleur restante
CArrêter ou réduire la perfusion selon le protocole, allonger le patient à plat et prévenir le prescripteur
DAugmenter le débit de la perfusion pour améliorer l'irrigation du cœur
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,52, PaCO₂ 47 mmHg (6,3 kPa) et HCO₃⁻ 37 mmol/L. Le trouble primaire est alcalose métabolique. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,52PaCO₂ 47 mmHg (6,3 kPa)HCO₃⁻ 37 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique : pH 7,23, PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa), HCO₃⁻ 17 mmol/L. Comparez la valeur mesurée PaCO₂ à la formule de Winter. Cliquez sur votre interprétation.
pH 7,23PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L
1compensation appropriée
2acidose respiratoire associée
3alcalose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1flutter atrial, conduction 2:1
2rythme jonctionnel
3fibrillation atriale
4flutter atrial, conduction 4:1
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Un patient sans pouls palpable présente ce rythme organisé sur le moniteur (activité électrique sans pouls). Quel traitement les recommandations de réanimation de l’adulte citent-elles ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1cardioversion synchronisée
2défibrillation immédiate
3RCP (rythme non choquable)
4stimulation transcutanée
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une étude cas-témoins compare 70 patients atteints d’une maladie (cas) et 710 personnes qui n’en sont pas atteintes (témoins). Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont été exposés à un facteur de risque. Trouvez l’odds ratio OR de l’exposition. Arrondissez à deux décimales.
a = 13b = 85c = 57d = 625
OR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 20 % pour une maladie. Un test de sensibilité 77 % et de spécificité 80 % donne un résultat positive. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 20%Se = 77%Sp = 80%positive
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: C · Un épithélium transitionnel (urothélium)
Pourquoi c'est la réponse
L'épithélium transitionnel peut passer de cellules arrondies à des cellules aplaties lorsque la vessie se distend, tout en restant étanche.
Réponse
C · Un épithélium transitionnel (urothélium)
2.Anatomie humaine
Réponse: C · La bronche droite est plus large, plus courte et plus verticale
Pourquoi c'est la réponse
La bronche principale droite est plus large, plus courte et prolonge plus directement l'axe de la trachée : les objets aspirés y tombent donc plus volontiers.
Réponse
C · La bronche droite est plus large, plus courte et plus verticale
3.Physiologie humaine
Réponse: D · Le volume d'éjection systolique
Pourquoi c'est la réponse
DC = FC × VES. Au repos, environ 70 battements/min × 70 mL ≈ 5 L/min.
Réponse
D · Le volume d'éjection systolique
4.Physiologie humaine
Réponse: A · Un profil restrictif, comme dans la fibrose pulmonaire
Pourquoi c'est la réponse
Dans les maladies restrictives, les poumons sont petits ou rigides : le VEMS et la CVF diminuent tous les deux, mais le rapport est conservé. L'obstruction abaisse davantage le VEMS que la CVF.
Réponse
A · Un profil restrictif, comme dans la fibrose pulmonaire
5.Microbiologie
Réponse: B · La transduction
Pourquoi c'est la réponse
Lors de la transduction, un bactériophage encapside par erreur de l'ADN bactérien et le transmet à la cellule suivante qu'il infecte. La transformation est la captation d'ADN libre et la conjugaison passe par un contact direct.
Réponse
B · La transduction
6.Microbiologie
Réponse: C · ne contiennent aucun acide nucléique et sont constitués de protéine mal repliée
Pourquoi c'est la réponse
Les prions sont des protéines mal repliées qui induisent le mauvais repliement des protéines normales. Ils ne contiennent ni ADN ni ARN et résistent fortement à la stérilisation standard.
Réponse
C · ne contiennent aucun acide nucléique et sont constitués de protéine mal repliée
7.Pharmacologie
Réponse: C · Prendre d'abord le salbutamol, attendre quelques minutes, puis le corticoïde
Pourquoi c'est la réponse
Le bronchodilatateur ouvre les voies aériennes pour que le corticoïde inhalé atteigne plus profondément les poumons. On conseille généralement une courte attente entre les deux inhalateurs.
Réponse
C · Prendre d'abord le salbutamol, attendre quelques minutes, puis le corticoïde
8.Pharmacologie
Réponse: C · Arrêter ou réduire la perfusion selon le protocole, allonger le patient à plat et prévenir le prescripteur
Pourquoi c'est la réponse
L'hypotension est un effet indésirable majeur des dérivés nitrés, due à la dilatation veineuse et artérielle. On arrête ou on réduit la perfusion, on allonge le patient à plat pour améliorer le retour veineux et on informe le prescripteur.
Réponse
C · Arrêter ou réduire la perfusion selon le protocole, allonger le patient à plat et prévenir le prescripteur
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: partiellement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,52: alcalémie (supérieur à 7,45)
PaCO₂ 47 mmHg: élevé (35–45)
HCO₃⁻ 37 mmol/L: élevé (22–26)
Compensation
partiellement compensé
Réponse
partiellement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: acidose respiratoire associée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
1,5·17 + 8 = 33,5 → 31,5–35,5 mmHg
Comparer
mesuré: 42 mmHg → acidose respiratoire associée
Réponse
acidose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: fibrillation atriale
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Cinq étapes
1. Fréquence : 8 complexes QRS en 6 s, × 10 = 80 par minute.
2. Rythme : irrégulièrement irrégulier, R–R de 0,48 à 0,94 s sans aucun schéma.
3. Ondes P : aucune ; la ligne de base montre de petites ondes de fibrillation irrégulières.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,10 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
fibrillation atriale
Réponse
fibrillation atriale
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: RCP (rythme non choquable)
Activité électrique sans pouls (AESP) : l’AESP ne se voit pas sur un tracé. Le moniteur montre une activité électrique organisée (un rythme autre que FV, TV ou asystolie) mais le patient n’a pas de pouls palpable ; on la reconnaît donc en examinant le patient. Dans les recommandations de réanimation de l’adulte, l’AESP et l’asystolie sont les rythmes d’arrêt cardiaque non choquables : RCP de haute qualité, adrénaline le plus tôt possible et recherche des causes réversibles (les H et les T, comme l’hypovolémie, l’hypoxie, le pneumothorax sous tension et la tamponnade cardiaque). La FV et la TV sans pouls sont les rythmes choquables.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,14 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,06 s, fin (inférieur à 0,12 s).
tachycardie sinusale
Ce que montre le patient
pas de pouls malgré une activité électrique organisée : activité électrique sans pouls (AESP), un rythme d’arrêt cardiaque non choquable
Réponse
RCP (rythme non choquable)
Réponse
RCP (rythme non choquable)
L’AESP se reconnaît au chevet du patient, jamais à partir du seul tracé. Il s’agit d’un entraînement à l’examen, pas d’une recommandation clinique.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: OR = 1,68
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Cote d’exposition
cas: 13/57 = 0,2281
témoins: 85/625 = 0,136
Odds ratio
OR = (13·625)/(85·57) = 1,677 ≈ 1,68
Réponse
OR = 1,68
OR supérieur à 1 : l’exposition est plus fréquente chez les cas.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 49 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.