Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel type d'épithélium tapisse la plus grande partie de la trachée ?
AUn épithélium pavimenteux stratifié
BUn épithélium pseudostratifié cylindrique cilié
CUn épithélium transitionnel
DUn épithélium cubique simple
2.Anatomie humaineDifficile
Une tumeur hypophysaire croît vers le haut et provoque la perte des deux moitiés externes (temporales) du champ visuel. Où la voie visuelle est-elle comprimée ?
AAu nerf optique droit
BAu chiasma optique
CAu cortex occipital
DÀ la bandelette optique gauche
3.Physiologie humaineMoyen
Pourquoi du glucose apparaît-il dans les urines en cas de diabète sucré non contrôlé ?
ALa charge filtrée dépasse le transport tubulaire maximal
BLe tube collecteur sécrète activement du glucose
CL'insuline est nécessaire à la réabsorption tubulaire du glucose
DLe glomérule cesse de filtrer le glucose
4.Physiologie humaineDifficile
Pourquoi l'acidocétose survient-elle typiquement dans le diabète de type 1 non traité mais rarement dans le type 2 ?
ALes patients de type 1 ont plus de récepteurs du glucagon
BLes corps cétoniques ne sont produits que chez l'enfant
CMême de faibles taux d'insuline freinent la lipolyse et la cétogenèse
DLes patients de type 2 ne peuvent pas du tout produire de corps cétoniques
5.MicrobiologieMoyen
Comment s'infecte-t-on habituellement par Legionella pneumophila ?
AEn inhalant des aérosols provenant de réseaux d'eau contaminés
BEn mangeant du poulet insuffisamment cuit ou des produits laitiers non pasteurisés
CPar transmission interhumaine lors d'un baiser
DEn étant piqué par une tique infectée
6.MicrobiologieDifficile
Un patient suspect de tuberculose pulmonaire contagieuse est hospitalisé. Quelles précautions faut-il prendre ?
ADes précautions « air », idéalement une chambre en pression négative et des masques de protection respiratoire pour le personnel
BAucune précaution particulière, car la tuberculose ne se transmet que par le sang
CUniquement des précautions « contact », avec gants et tablier
DDes précautions « gouttelettes » avec masque chirurgical, et seulement à moins d'un mètre
7.PharmacologieMoyen
Comment un patient doit-il prendre l'alendronate oral ?
AAvec du lait au coucher, puis s'allonger aussitôt pour favoriser l'absorption
BAvec le petit-déjeuner et un café pour protéger l'estomac
CAvec de l'eau plate, à jeun, et rester redressé pendant 30 minutes
DÉcrasé dans un yaourt avec des suppléments de calcium
8.PharmacologieDifficile
Une femme a reçu pendant de nombreuses heures une perfusion d'ocytocine à forte dose avec de grands volumes de soluté hypotonique. Elle a maintenant des céphalées, une confusion et une natrémie basse. Quelle est la cause la plus probable ?
AUne réaction allergique à l'ocytocine provoquant un œdème cérébral
BUne fatigue normale après un long travail
CUne intoxication par l'eau due à l'effet antidiurétique de l'ocytocine
DUn excès de sel dans le soluté de perfusion
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 134 mmol/L, glucose 22,3 mmol/L et urée 6,8 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 134 mmol/Lglucose 22,3 mmol/Lurée 6,8 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une alcalose métabolique avec HCO₃⁻ 32 mmol/L. Utilisez PaCO₂ attendue = 0,7·HCO₃⁻ + 21 pour trouver la valeur attendue PaCO₂.
HCO₃⁻ 32 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Ce tracé en dérivation II montre un rythme sinusal avec une pause. Mesurez le pause, l’intervalle R–R qui l’enjambe, en secondes.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
pause = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en DII avec les cinq étapes dans l’ordre : fréquence, rythme, ondes P, intervalle PR, durée du QRS. À quelle étape trouvez-vous la première anomalie ? Cliquez dessus.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1taux
2rythme
3ondes P
4Intervalle PR
5Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 160 patients ont reçu un nouveau traitement et 110 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez le nombre de patients à traiter NNT pour éviter un événement. Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
traitement: 10/160témoin: 9/110
NNT =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test de dépistage a une sensibilité de 96 % et une spécificité de 94 %. Il est utilisé dans une population où la prévalence est de 3 %. Trouvez la valeur prédictive positive PPV sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
Se = 96%Sp = 94%p = 3%
PPV = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: B · Un épithélium pseudostratifié cylindrique cilié
Pourquoi c'est la réponse
L'épithélium respiratoire est pseudostratifié cylindrique cilié avec des cellules caliciformes. Le mucus piège les particules et les cils le font remonter vers le pharynx.
Réponse
B · Un épithélium pseudostratifié cylindrique cilié
2.Anatomie humaine
Réponse: B · Au chiasma optique
Pourquoi c'est la réponse
L'hémianopsie bitemporale résulte de la compression des fibres nasales croisées au niveau du chiasma optique, situé juste au-dessus de l'hypophyse.
Réponse
B · Au chiasma optique
3.Physiologie humaine
Réponse: A · La charge filtrée dépasse le transport tubulaire maximal
Pourquoi c'est la réponse
Les transporteurs SGLT du tubule proximal ne peuvent réabsorber qu'une quantité limitée de glucose. Quand la glycémie est élevée, la charge filtrée dépasse ce maximum et l'excès est excrété.
Réponse
A · La charge filtrée dépasse le transport tubulaire maximal
4.Physiologie humaine
Réponse: C · Même de faibles taux d'insuline freinent la lipolyse et la cétogenèse
Pourquoi c'est la réponse
L'insuline inhibe fortement la lipolyse et la production hépatique de corps cétoniques. Dans le type 1, il n'y a presque pas d'insuline : les acides gras affluent vers le foie et les corps cétoniques s'accumulent.
Réponse
C · Même de faibles taux d'insuline freinent la lipolyse et la cétogenèse
5.Microbiologie
Réponse: A · En inhalant des aérosols provenant de réseaux d'eau contaminés
Pourquoi c'est la réponse
Legionella se multiplie dans les réseaux d'eau chaude. Les personnes inhalent des aérosols contaminés et peuvent développer une légionellose, une pneumonie grave. Elle ne se transmet généralement pas d'une personne à l'autre.
Réponse
A · En inhalant des aérosols provenant de réseaux d'eau contaminés
6.Microbiologie
Réponse: A · Des précautions « air », idéalement une chambre en pression négative et des masques de protection respiratoire pour le personnel
Pourquoi c'est la réponse
M. tuberculosis se transmet par des noyaux de gouttelettes (droplet nuclei) qui peuvent rester longtemps en suspension. Les patients doivent être en chambre individuelle, en pression négative si possible, et le personnel porte des appareils de protection respiratoire FFP2/FFP3 ou N95.
Réponse
A · Des précautions « air », idéalement une chambre en pression négative et des masques de protection respiratoire pour le personnel
7.Pharmacologie
Réponse: C · Avec de l'eau plate, à jeun, et rester redressé pendant 30 minutes
Pourquoi c'est la réponse
L'alendronate se prend au réveil avec de l'eau uniquement, avant tout aliment ou autre médicament. Rester redressé réduit le risque d'ulcération de l'œsophage, et les aliments ou le calcium bloquent son absorption.
Réponse
C · Avec de l'eau plate, à jeun, et rester redressé pendant 30 minutes
8.Pharmacologie
Réponse: C · Une intoxication par l'eau due à l'effet antidiurétique de l'ocytocine
Pourquoi c'est la réponse
L'ocytocine a une activité antidiurétique à forte dose. Avec de grands volumes de liquide, elle peut provoquer une rétention d'eau et une hyponatrémie de dilution ; on surveille donc le bilan hydrique et le sodium.
Réponse
C · Une intoxication par l'eau due à l'effet antidiurétique de l'ocytocine
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 297 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·134 + 22,3 + 6,8 = 297,1 ≈ 297 mOsm/kg
Réponse
Osm = 297 mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 43,4 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
0,7·32 + 21 = 43,4 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 43,4 mmHg
La hausse a une limite : la PaCO₂ dépasse rarement environ 55 mmHg par la seule compensation.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: pause = 1,56 s
Tachycardies à complexes fins et pauses : la tachycardie supraventriculaire (TSV) est une tachycardie régulière à environ 150–250/min avec des complexes QRS fins ; les ondes P ne sont généralement pas visibles, car elles sont cachées dans le complexe QRS ou l’onde T. La tachycardie sinusale d’un adulte au repos est en général inférieure à environ 150/min et présente une onde P visible avant chaque QRS ; un flutter auriculaire avec conduction 2:1 tourne souvent à environ 150/min et montre des ondes en dents de scie. Dans l’arrêt sinusal, le nœud sinusal cesse un instant de décharger : une pause sans onde P ni QRS dont la durée ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P (une pause d’exactement deux ou trois cycles évoque plutôt un bloc de sortie sinusal).
Mesure
39 petits carreaux d’une onde R à l’autre au-dessus de la pause
Convertir
pause = 39 × 0,04 s = 1,56 s
Comparer avec P–P
1,56 ÷ 0,96 ≈ 1,6 cycles P–P, pas un nombre entier
Réponse
pause = 1,56 s
Aucune onde P n’apparaît pendant la pause, et la pause ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P : arrêt sinusal. Une pause d’exactement deux ou trois cycles évoquerait un bloc de sortie sinusal.
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: Intervalle PR
Cinq étapes pour chaque tracé : 1. fréquence (méthode 300 ou 1500, ou méthode des 6 secondes si le rythme est irrégulier) ; 2. rythme : les intervalles R–R sont-ils égaux ; 3. ondes P : présentes, positives en DII, une avant chaque QRS et toutes identiques ; 4. intervalle PR : 0,12 à 0,20 s et constant ; 5. durée du QRS : inférieure à 0,12 s. Ce n’est qu’après les cinq étapes que l’on nomme le rythme. Le rythme sinusal normal satisfait aux cinq : 60–100/min, régulier, onde P positive avant chaque QRS, PR de 0,12 à 0,20 s, QRS inférieur à 0,12 s.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,36 s, constant, supérieur à 0,20 s.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Première étape anormale
Intervalle PR → bloc atrioventriculaire du premier degré
Réponse
Intervalle PR
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNT = 52
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 10/160 = 0,0625
CER = 9/110 = 0,08182
Nombre de patients à traiter (NNT)
ARR = 0,08182 − 0,0625 = 0,01932
NNT = 1/0,01932 = 51,76 → 52
Réponse
NNT = 52
Traiter 52 patients évite environ un événement.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: PPV = 33,1 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Vrais et faux positifs (par personne)
Se·p = 0,96·0,03 = 0,0288
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,06·0,97 = 0,0582
Valeur prédictive positive
PPV = 0,0288/(0,0288 + 0,0582) = 0,331 ≈ 33,1%
Réponse
PPV = 33,1%
Plus la prévalence est faible, plus la VPP du même test est basse.