Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel nerf crânien innerve le muscle droit latéral de l'œil ?
ANerf abducens (VI)
BNerf trochléaire (IV)
CNerf oculomoteur (III)
DNerf optique (II)
2.Anatomie humaineDifficile
Un coup sur le côté de la tête au niveau du ptérion provoque un hématome extradural. Quel vaisseau est habituellement rompu ?
AL'artère cérébrale moyenne
BLes veines cérébrales en pont
CL'artère temporale superficielle
DL'artère méningée moyenne
3.Physiologie humaineMoyen
Où se déroule l'étape finale d'activation de la vitamine D (1-alpha-hydroxylation) ?
ADans l'intestin grêle
BDans le foie
CDans la peau
DDans le rein
4.Physiologie humaineDifficile
Quel mécanisme crée principalement le gradient de concentration dans la médullaire rénale ?
AL'ADH agissant sur la branche descendante
BLa sécrétion d'urée dans le tube proximal
CLa filtration glomérulaire
DLe multiplicateur à contre-courant de l'anse de Henle
5.MicrobiologieMoyen
Dans le cycle lysogénique d'un bactériophage, que devient l'ADN du phage ?
AIl s'intègre au chromosome bactérien sous forme de prophage
BIl est détruit par la bactérie
CIl quitte la cellule par le pilus
DIl sert immédiatement à fabriquer de nouveaux phages qui font éclater la cellule
6.MicrobiologieDifficile
Les prions diffèrent de tous les autres agents infectieux parce qu'ils :
Ane contiennent aucun acide nucléique et sont constitués de protéine mal repliée
Bne peuvent infecter que des bactéries
Cne contiennent que de l'ARN, sans enveloppe protéique autour du génome
Dsont tués par la cuisson et la désinfection habituelles
7.PharmacologieMoyen
Quelle description correspond à la dyskinésie tardive ?
AUn spasme douloureux et brutal des muscles du cou avec révulsion oculaire dans les jours qui suivent la première dose
BUne forte fièvre avec rigidité en tuyau de plomb et confusion
CDes mouvements involontaires des lèvres, de la langue et du visage après un usage prolongé d'antipsychotiques
DUn nombre de globules blancs bas avec mal de gorge et fièvre
8.PharmacologieDifficile
Un patient sous disulfirame devient rouge, nauséeux et a des palpitations après avoir utilisé un bain de bouche. Quelle est la cause la plus probable ?
AUne hypoglycémie due à l'absence de petit-déjeuner
BUne intoxication au disulfirame par prise de trop de comprimés par erreur
CL'alcool du bain de bouche a provoqué une réaction disulfirame-alcool (effet antabuse)
DUne allergie à l'arôme menthe du bain de bouche
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 16 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une alcalose métabolique avec HCO₃⁻ 33 mmol/L. Utilisez PaCO₂ attendue = 0,7·HCO₃⁻ + 21 pour trouver la valeur attendue PaCO₂.
HCO₃⁻ 33 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Bazett QTc = QT/√RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en dérivation II. Quelle interprétation pouvez-vous défendre à partir de ce seul tracé ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc AV 2:1 (type indéterminé)
2bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
3bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
4bloc atrioventriculaire du second degré de type II
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une étude cas-témoins compare 100 patients atteints d’une maladie (cas) et 140 personnes qui n’en sont pas atteintes (témoins). Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont été exposés à un facteur de risque. Trouvez l’odds ratio OR de l’exposition. Arrondissez à deux décimales.
a = 38b = 28c = 62d = 112
OR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test de dépistage a une sensibilité de 89 % et une spécificité de 80 %. Il est utilisé dans une population où la prévalence est de 0,5 %. Trouvez la valeur prédictive positive PPV sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
Se = 89%Sp = 80%p = 0,5%
PPV = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: A · Nerf abducens (VI)
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf abducens (VI) innerve le droit latéral. Sa lésion empêche l'œil de se porter en dehors et provoque une diplopie horizontale.
Réponse
A · Nerf abducens (VI)
2.Anatomie humaine
Réponse: D · L'artère méningée moyenne
Pourquoi c'est la réponse
L'artère méningée moyenne passe sous le ptérion, où le crâne est mince. Sa rupture saigne entre l'os et la dure-mère. Les veines en pont sont à l'origine des hématomes sous-duraux.
Réponse
D · L'artère méningée moyenne
3.Physiologie humaine
Réponse: D · Dans le rein
Pourquoi c'est la réponse
La vitamine D est produite dans la peau ou apportée par l'alimentation, hydroxylée dans le foie, puis activée en calcitriol dans le rein. L'insuffisance rénale provoque donc un déficit en vitamine D active.
Réponse
D · Dans le rein
4.Physiologie humaine
Réponse: D · Le multiplicateur à contre-courant de l'anse de Henle
Pourquoi c'est la réponse
La branche ascendante transporte activement du NaCl vers l'interstitium sans laisser l'eau suivre, et le contre-courant multiplie cet effet en un gradient abrupt que l'ADH utilise ensuite pour concentrer l'urine.
Réponse
D · Le multiplicateur à contre-courant de l'anse de Henle
5.Microbiologie
Réponse: A · Il s'intègre au chromosome bactérien sous forme de prophage
Pourquoi c'est la réponse
Dans la lysogénie, le génome du phage s'intègre au chromosome de l'hôte et est copié avec lui. Plus tard, il peut basculer vers le cycle lytique, produire de nouveaux phages et lyser la cellule.
Réponse
A · Il s'intègre au chromosome bactérien sous forme de prophage
6.Microbiologie
Réponse: A · ne contiennent aucun acide nucléique et sont constitués de protéine mal repliée
Pourquoi c'est la réponse
Les prions sont des protéines mal repliées qui induisent le mauvais repliement des protéines normales. Ils ne contiennent ni ADN ni ARN et résistent fortement à la stérilisation standard.
Réponse
A · ne contiennent aucun acide nucléique et sont constitués de protéine mal repliée
7.Pharmacologie
Réponse: C · Des mouvements involontaires des lèvres, de la langue et du visage après un usage prolongé d'antipsychotiques
Pourquoi c'est la réponse
La dyskinésie tardive apparaît après des mois ou des années de médicaments bloquant la dopamine et peut être définitive. Les patients sont dépistés régulièrement pour pouvoir modifier le traitement tôt.
Réponse
C · Des mouvements involontaires des lèvres, de la langue et du visage après un usage prolongé d'antipsychotiques
8.Pharmacologie
Réponse: C · L'alcool du bain de bouche a provoqué une réaction disulfirame-alcool (effet antabuse)
Pourquoi c'est la réponse
Les réactions au disulfirame peuvent survenir avec de petites quantités d'alcool présentes dans les bains de bouche, les sirops contre la toux, les sauces ou les lotions après-rasage. On apprend aux patients à lire les étiquettes et à éviter tout produit contenant de l'alcool.
Réponse
C · L'alcool du bain de bouche a provoqué une réaction disulfirame-alcool (effet antabuse)
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 32 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
portée: 30–34 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 44,1 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
0,7·33 + 21 = 44,1 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 44,1 mmHg
La hausse a une limite : la PaCO₂ dépasse rarement environ 55 mmHg par la seule compensation.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,509 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 17 × 0,04 = 0,68 s
Formule de Bazett
QTc = 0,42/√0,68 = 0,42/0,8246 = 0,509 s
Réponse
QTc = 0,509 s
Supérieur à 0,50 s : nettement allongé. (509 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Bloc AV 2:1 : avec deux ondes P pour chaque QRS, deux ondes P conduites ne se suivent jamais, on ne peut donc pas voir si le PR s’allongerait (type I) ou resterait constant (type II) avant une onde P non conduite. Sur un seul tracé, on parle de bloc AV 2:1 ; un tracé plus long ou un changement du rapport de conduction détermine le type. Un QRS fin rend le type I plus probable et un QRS large le type II, mais aucun des deux ne le prouve.
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,76 s, 79 par minute), deux pour chaque QRS.
4. Intervalle PR : constant à 0,16 s dans les battements conduits.
5. QRS : 0,14 s, large (0,12 s ou plus).
Pourquoi le type reste indéterminé
Une onde P sur deux n’est pas conduite, donc deux battements conduits ne se suivent jamais et un allongement du PR ne pourrait jamais apparaître.
bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Réponse
bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Un QRS fin rend le type I plus probable et un QRS large le type II, mais seul un tracé plus long ou un changement du rapport de conduction tranche.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: OR = 2,45
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Cote d’exposition
cas: 38/62 = 0,6129
témoins: 28/112 = 0,25
Odds ratio
OR = (38·112)/(28·62) = 2,452 ≈ 2,45
Réponse
OR = 2,45
OR supérieur à 1 : l’exposition est plus fréquente chez les cas.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: PPV = 2,2 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Vrais et faux positifs (par personne)
Se·p = 0,89·0,005 = 0,00445
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,2·0,995 = 0,199
Valeur prédictive positive
PPV = 0,00445/(0,00445 + 0,199) = 0,02187 ≈ 2,2%
Réponse
PPV = 2,2%
Plus la prévalence est faible, plus la VPP du même test est basse.