Sciences médicales : pack de révision

Formulaires, étapes clés de la méthode pour chaque thème et 14 exercices, avec les corrigés complets à la fin.

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1Formules et méthodes

Interprétation des gaz du sang artériel

Valeurs normales
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratoire : PaCO₂ opposée au pH ; Métabolique : HCO₃⁻ de même sens que le pH
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalose métabolique
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Trou anionique
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Trou anionique corrigé de l’albumine
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapport delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapport P/F
PaO₂/FiO₂
Équation des gaz alvéolaires
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalité sérique
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Méthode

  1. Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
  2. Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
  3. Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
  4. Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.

Interprétation de tracés de rythme ECG

Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)

Méthode

  1. Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
  2. Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
  3. Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
  4. Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
  5. Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.

Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Sensibilité et spécificité
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valeurs prédictives
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Exactitude
(a + d)/n
Rapports de vraisemblance
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP à la prévalence p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Cote
cote = p/(1 − p) ; p = cote/(1 + cote) ; cote post-test = cote pré-test × RV
Mesures du risque
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Nombre de patients à traiter (NNT)
NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur ; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Taux d’incidence
nouveaux cas / personnes-temps

Méthode

  1. Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
  2. Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
  3. Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
  4. Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
  5. Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.

2Exercices

1.Anatomie humaineMoyen

Quel pouls se palpe juste en arrière de la malléole médiale de la cheville ?

  1. AArtère tibiale postérieure
  2. BArtère fibulaire
  3. CArtère poplitée
  4. DArtère dorsale du pied
2.Anatomie humaineDifficile

Après une fracture de la diaphyse humérale, un patient ne peut plus étendre le poignet et les doigts (« main tombante »). Quel nerf est le plus probablement lésé ?

  1. ALe nerf ulnaire
  2. BLe nerf médian
  3. CLe nerf axillaire
  4. DLe nerf radial
3.Physiologie humaineMoyen

Pourquoi les axones myélinisés conduisent-ils les potentiels d'action plus vite que les axones non myélinisés ?

  1. ALa myéline libère des neurotransmetteurs le long de l'axone
  2. BLa myéline contient plus de canaux sodiques
  3. CL'influx saute d'un nœud de Ranvier à l'autre
  4. DLa myéline rend l'axone plus fin
4.Physiologie humaineDifficile

Pendant l'exercice, le débit sanguin vers les muscles squelettiques actifs augmente fortement. Quelle en est la cause principale ?

  1. ADes métabolites locaux comme le CO₂, les H⁺, le K⁺ et l'adénosine dilatent les artérioles
  2. BLe cœur pompe le sang uniquement vers les muscles
  3. CLe système parasympathique dilate toutes les artères
  4. DLa stimulation sympathique contracte les artérioles musculaires via les récepteurs alpha
5.MicrobiologieMoyen

Que détecte un test ELISA ?

  1. ALa forme des bactéries au microscope
  2. BDes antigènes ou des anticorps spécifiques, grâce à une enzyme qui provoque un changement de couleur
  3. CLa séquence d'ADN du génome bactérien entier
  4. DLa croissance bactérienne sur gélose solide
6.MicrobiologieDifficile

Quelle est la différence essentielle entre antibiotiques bactéricides et bactériostatiques ?

  1. ALes bactériostatiques agissent toujours plus vite que les bactéricides
  2. BLes bactéricides n'agissent que sur les virus ; les bactériostatiques sur les bactéries
  3. CLes bactéricides n'agissent qu'en dehors du corps
  4. DLes bactéricides tuent les bactéries ; les bactériostatiques arrêtent leur croissance et comptent sur le système immunitaire pour les éliminer
7.PharmacologieMoyen

Un patient commence la doxazosine, un alpha-1-bloquant. Que doit conseiller l'infirmier pour la première dose ?

  1. AS'attendre à une brève hausse de la pression artérielle après la prise
  2. BLa prendre seulement si les urines sont plus foncées que d'habitude
  3. CLa prendre au coucher, car elle peut provoquer des vertiges et des malaises
  4. DLa prendre le matin avec une tasse de café fort pour rester éveillé
8.PharmacologieDifficile

Un homme sous testostérone au long cours a un hématocrite qui augmente. Pourquoi est-ce important ?

  1. ACela signifie que la dose de testostérone est trop faible
  2. BUn hématocrite élevé montre que la testostérone n'est pas absorbée
  3. CLa testostérone augmente la production de globules rouges, ce qui accroît le risque de caillots
  4. DC'est un signe d'insuffisance hépatique due à la testostérone
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen

Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’alcalose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ diminue de 2 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ en dessous de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.

PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa)valeur de base: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
pH7,357,457,33PaCO₂mmHg354533HCO₃⁻mmol/L222617compensation appropriéeacidose respiratoire associéealcalose respiratoire associée

Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique : pH 7,33, PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa), HCO₃⁻ 17 mmol/L. Comparez la valeur mesurée PaCO₂ à la formule de Winter. Cliquez sur votre interprétation.

pH 7,33PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L
  1. 1compensation appropriée
  2. 2acidose respiratoire associée
  3. 3alcalose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
II25 mm/s · 10 mm/mV

Ce tracé en DII montre un flutter atrial. Indiquez le nombre suivant : ondes de flutter par QRS (le n de la conduction n:1).

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
ondes de flutter par QRS =
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mVtauxrythmeondes PIntervalle PRDurée du QRS

Interprétez ce tracé en DII avec les cinq étapes dans l’ordre : fréquence, rythme, ondes P, intervalle PR, durée du QRS. À quelle étape trouvez-vous la première anomalie ? Cliquez dessus.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
  1. 1taux
  2. 2rythme
  3. 3ondes P
  4. 4Intervalle PR
  5. 5Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
castémoinsexposés91304abnon exposés189316cd

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une étude cas-témoins compare 280 patients atteints d’une maladie (cas) et 620 personnes qui n’en sont pas atteintes (témoins). Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont été exposés à un facteur de risque. Trouvez l’odds ratio OR de l’exposition. Arrondissez à deux décimales.

a = 91b = 304c = 189d = 316
OR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
testmaladie présentemaladie absentetotalpositive?négativetotal10 000

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 99 % et de spécificité 87 %. La prévalence de la maladie est de 24 %. Combien de résultats positifs n₊ attend-on au total ?

N = 10 000p = 24%Se = 99%Sp = 87%
n₊ =

3Solutions

1.Anatomie humaine

Réponse: A · Artère tibiale postérieure

Pourquoi c'est la réponse

L'artère tibiale postérieure passe derrière la malléole médiale pour gagner la plante. Le pouls pédieux se palpe sur le dos du pied.

Réponse

A · Artère tibiale postérieure
2.Anatomie humaine

Réponse: D · Le nerf radial

Pourquoi c'est la réponse

Le nerf radial chemine dans le sillon du nerf radial (spiral) de la diaphyse humérale. Il innerve les extenseurs du poignet et des doigts, d'où une main tombante en cas de lésion.

Réponse

D · Le nerf radial
3.Physiologie humaine

Réponse: C · L'influx saute d'un nœud de Ranvier à l'autre

Pourquoi c'est la réponse

La myéline isole l'axone, si bien que les potentiels d'action ne sont générés qu'aux nœuds de Ranvier. Cette conduction saltatoire est beaucoup plus rapide.

Réponse

C · L'influx saute d'un nœud de Ranvier à l'autre
4.Physiologie humaine

Réponse: A · Des métabolites locaux comme le CO₂, les H⁺, le K⁺ et l'adénosine dilatent les artérioles

Pourquoi c'est la réponse

Hyperhémie active : les métabolites produits par le muscle au travail relâchent localement le muscle lisse artériolaire, l'emportant sur la vasoconstriction sympathique dans ce tissu.

Réponse

A · Des métabolites locaux comme le CO₂, les H⁺, le K⁺ et l'adénosine dilatent les artérioles
5.Microbiologie

Réponse: B · Des antigènes ou des anticorps spécifiques, grâce à une enzyme qui provoque un changement de couleur

Pourquoi c'est la réponse

Dans un dosage immuno-enzymatique (ELISA), des anticorps couplés à une enzyme se fixent sur la cible. L'ajout du substrat produit une couleur qui indique la présence ou non de l'antigène ou de l'anticorps.

Réponse

B · Des antigènes ou des anticorps spécifiques, grâce à une enzyme qui provoque un changement de couleur
6.Microbiologie

Réponse: D · Les bactéricides tuent les bactéries ; les bactériostatiques arrêtent leur croissance et comptent sur le système immunitaire pour les éliminer

Pourquoi c'est la réponse

Les bactériostatiques stoppent la multiplication pour que les défenses de l'hôte éliminent les bactéries. On préfère les bactéricides lorsque les défenses sont faibles ou difficiles d'accès, comme dans l'endocardite ou la neutropénie.

Réponse

D · Les bactéricides tuent les bactéries ; les bactériostatiques arrêtent leur croissance et comptent sur le système immunitaire pour les éliminer
7.Pharmacologie

Réponse: C · La prendre au coucher, car elle peut provoquer des vertiges et des malaises

Pourquoi c'est la réponse

Les alpha-1-bloquants dilatent les vaisseaux et peuvent provoquer une hypotension orthostatique marquée après la première dose. La prise au coucher et un lever lent réduisent le risque de chute.

Réponse

C · La prendre au coucher, car elle peut provoquer des vertiges et des malaises
8.Pharmacologie

Réponse: C · La testostérone augmente la production de globules rouges, ce qui accroît le risque de caillots

Pourquoi c'est la réponse

La testostérone stimule l'érythropoïèse et peut provoquer une polyglobulie, qui augmente la viscosité du sang et le risque de thrombose. On surveille l'hématocrite, et la dose peut être réduite ou le traitement suspendu.

Réponse

C · La testostérone augmente la production de globules rouges, ce qui accroît le risque de caillots
9.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: HCO₃⁻ = 20,4 mmol/L

Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.

Variation de PaCO₂

|22 − 40| = 18 mmHg → 1,8 × 10 mmHg

HCO₃⁻ attendu

HCO₃⁻ = 24 − 2·1,8 = 20,4 mmol/L

Réponse

HCO₃⁻ = 20,4 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: compensation appropriée

Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.

PaCO₂ attendu

1,5·17 + 8 = 33,5 → 31,5–35,5 mmHg

Comparer

mesuré: 33 mmHg → compensation appropriée

Réponse

compensation appropriée
11.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: ondes de flutter par QRS = 4

Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.

Ondes de flutter

F–F = 6 petits carreaux = 0,24 s → 1500 ÷ 6 = 250 par minute

Complexes QRS

R–R = 24 petits carreaux = 0,96 s → 1500 ÷ 24 = 63 par minute
rapport de conduction = 250 ÷ 63 = 4:1

Réponse

ondes de flutter par QRS = 4
12.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: Durée du QRS

Cinq étapes pour chaque tracé : 1. fréquence (méthode 300 ou 1500, ou méthode des 6 secondes si le rythme est irrégulier) ; 2. rythme : les intervalles R–R sont-ils égaux ; 3. ondes P : présentes, positives en DII, une avant chaque QRS et toutes identiques ; 4. intervalle PR : 0,12 à 0,20 s et constant ; 5. durée du QRS : inférieure à 0,12 s. Ce n’est qu’après les cinq étapes que l’on nomme le rythme. Le rythme sinusal normal satisfait aux cinq : 60–100/min, régulier, onde P positive avant chaque QRS, PR de 0,12 à 0,20 s, QRS inférieur à 0,12 s.

Cinq étapes

1. Fréquence : R–R = 23 petits carreaux, 1500 ÷ 23 ≈ 65 par minute.
2. Rythme : régulier, chaque R–R dure 0,92 s.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,18 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,12 s, large (0,12 s ou plus).

Première étape anormale

Durée du QRS → rythme sinusal avec QRS larges

Réponse

Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: OR = 0,5

Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.

Cote d’exposition

cas: 91/189 = 0,4815
témoins: 304/316 = 0,962

Odds ratio

OR = (91·316)/(304·189) = 0,5005 ≈ 0,5

Réponse

OR = 0,5

OR inférieur à 1 : l’exposition est moins fréquente chez les cas, ce qui suggère un effet protecteur.

14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: n₊ = 3364

Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.

Avec et sans la maladie

10 000·0,24 = 2400
10 000 − 2400 = 7600

Tous les résultats positifs

TP = 2400·0,99 = 2376
FP = 7600·0,13 = 988
n₊ = 2376 + 988 = 3364

Réponse

n₊ = 3364

Sur les 3364 positifs, seuls 2376 ont la maladie (VPP 70,6 %).

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