Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Pendant l'exercice, le débit sanguin vers les muscles squelettiques actifs augmente fortement. Quelle en est la cause principale ?
ADes métabolites locaux comme le CO₂, les H⁺, le K⁺ et l'adénosine dilatent les artérioles
BLe cœur pompe le sang uniquement vers les muscles
CLa stimulation sympathique contracte les artérioles musculaires via les récepteurs alpha
DLe système parasympathique dilate toutes les artères
5.MicrobiologieMoyen
Le SARM est résistant à la méticilline parce qu'il possède :
Aaucune paroi cellulaire
Bune capsule polysaccharidique qui bloque l'entrée de tous les bêta-lactamines
Cune protéine de liaison à la pénicilline modifiée (PLP2a)
Dune pompe d'efflux pour chaque antibiotique
6.MicrobiologieDifficile
Une plaie profonde et souillée devient enflée et très douloureuse, et l'on perçoit du gaz sous la peau. Quel organisme est le plus probable ?
AClostridium perfringens
BNeisseria gonorrhoeae
CBordetella pertussis
DStreptococcus pneumoniae
7.PharmacologieMoyen
Combien de microgrammes y a-t-il dans 0,5 mg ?
A5000 microgrammes
B50 microgrammes
C500 microgrammes
D5 microgrammes
8.PharmacologieDifficile
Pourquoi associe-t-on l'acide clavulanique à l'amoxicilline (amoxicilline-acide clavulanique) ?
AIl inhibe les bêta-lactamases qui détruiraient l'amoxicilline
BIl ralentit l'élimination rénale de l'amoxicilline
CIl réduit le risque d'allergie à la pénicilline
DIl aide l'amoxicilline à traverser plus facilement la barrière hémato-encéphalique
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 132 mmol/L, glucose 13 mmol/L et urée 11,9 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 132 mmol/Lglucose 13 mmol/Lurée 11,9 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 21 % d’oxygène montre PaO₂ 81 mmHg (10,8 kPa) et PaCO₂ 36 mmHg (4,8 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Sur ce tracé en DII, mesurez la valeur suivante, en secondes : Intervalle QT.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QT = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Un patient monitoré est retrouvé inconscient, ne respirant pas normalement, et aucun pouls carotidien n’est perçu. Le moniteur montre ce rythme organisé. Comment appelle-t-on cette situation ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bradycardie sinusale
2asystolie
3fibrillation ventriculaire
4activité électrique sans pouls (AESP)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test a une sensibilité de 68 % et une spécificité de 60 %. Trouvez le rapport de vraisemblance positif LR+. Arrondissez à deux décimales.
Se = 68%Sp = 60%
LR+ =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test de dépistage a une sensibilité de 95 % et une spécificité de 85 %. Il est utilisé dans une population où la prévalence est de 2 %. Trouvez la valeur prédictive positive PPV sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
Se = 95%Sp = 85%p = 2%
PPV = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: A · Le quadriceps fémoral
Pourquoi c'est la réponse
Le quadriceps fémoral (droit fémoral et trois vastes) étend le genou par l'intermédiaire du ligament patellaire. Les ischio-jambiers le fléchissent.
Réponse
A · Le quadriceps fémoral
2.Anatomie humaine
Réponse: B · Œsophage
Pourquoi c'est la réponse
Le médiastin postérieur contient l'œsophage, l'aorte descendante, les veines azygos et le conduit thoracique. Le cœur et l'aorte ascendante sont dans le médiastin moyen ; le thymus est dans le médiastin supérieur et antérieur.
Réponse
B · Œsophage
3.Physiologie humaine
Réponse: A · Volume d'éjection systolique ÷ volume télédiastolique
Pourquoi c'est la réponse
La fraction d'éjection est la proportion du sang contenu dans le ventricule plein qui est éjectée à chaque battement. Une valeur normale est d'environ 55–70%.
Réponse
A · Volume d'éjection systolique ÷ volume télédiastolique
4.Physiologie humaine
Réponse: A · Des métabolites locaux comme le CO₂, les H⁺, le K⁺ et l'adénosine dilatent les artérioles
Pourquoi c'est la réponse
Hyperhémie active : les métabolites produits par le muscle au travail relâchent localement le muscle lisse artériolaire, l'emportant sur la vasoconstriction sympathique dans ce tissu.
Réponse
A · Des métabolites locaux comme le CO₂, les H⁺, le K⁺ et l'adénosine dilatent les artérioles
5.Microbiologie
Réponse: C · une protéine de liaison à la pénicilline modifiée (PLP2a)
Pourquoi c'est la réponse
Le gène mecA code la PLP2a, de faible affinité pour les bêta-lactamines, si bien que la bactérie peut continuer à construire sa paroi malgré la méticilline.
Réponse
C · une protéine de liaison à la pénicilline modifiée (PLP2a)
6.Microbiologie
Réponse: A · Clostridium perfringens
Pourquoi c'est la réponse
Clostridium perfringens provoque la gangrène gazeuse dans les plaies mal oxygénées. Ses toxines détruisent le muscle et son métabolisme produit du gaz, perçu sous forme de crépitation. Une chirurgie et des antibiotiques en urgence sont nécessaires.
Réponse
A · Clostridium perfringens
7.Pharmacologie
Réponse: C · 500 microgrammes
Pourquoi c'est la réponse
0,5 mg × 1000 = 500 microgrammes. Écrire « microgrammes » en toutes lettres (ou « mcg » dans la pratique américaine), et non « µg », aide à éviter la confusion avec « mg ».
Réponse
C · 500 microgrammes
8.Pharmacologie
Réponse: A · Il inhibe les bêta-lactamases qui détruiraient l'amoxicilline
Pourquoi c'est la réponse
De nombreuses bactéries produisent des bêta-lactamases qui inactivent les pénicillines. L'acide clavulanique inhibe ces enzymes, ce qui permet à l'amoxicilline d'agir sur ces germes.
Réponse
A · Il inhibe les bêta-lactamases qui détruiraient l'amoxicilline
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 289 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·132 + 13 + 11,9 = 288,9 ≈ 289 mOsm/kg
Réponse
Osm = 289 mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 23,73 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
9,5 petits carreaux du début du QRS à la fin de l’onde T
Convertir
QT = 9,5 × 0,04 s = 0,38 s
Réponse
QT = 0,38 s
Règle approximative : aux fréquences normales, le QT doit être inférieur à la moitié de l’intervalle R–R (ici R–R = 0,88 s).
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: activité électrique sans pouls (AESP)
Activité électrique sans pouls (AESP) : l’AESP ne se voit pas sur un tracé. Le moniteur montre une activité électrique organisée (un rythme autre que FV, TV ou asystolie) mais le patient n’a pas de pouls palpable ; on la reconnaît donc en examinant le patient. Dans les recommandations de réanimation de l’adulte, l’AESP et l’asystolie sont les rythmes d’arrêt cardiaque non choquables : RCP de haute qualité, adrénaline le plus tôt possible et recherche des causes réversibles (les H et les T, comme l’hypovolémie, l’hypoxie, le pneumothorax sous tension et la tamponnade cardiaque). La FV et la TV sans pouls sont les rythmes choquables.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,12 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
bradycardie sinusale
Ce que montre le patient
pas de pouls malgré une activité électrique organisée : activité électrique sans pouls (AESP), un rythme d’arrêt cardiaque non choquable
Réponse
activité électrique sans pouls (AESP)
Réponse
activité électrique sans pouls (AESP)
L’AESP se reconnaît au chevet du patient, jamais à partir du seul tracé. Il s’agit d’un entraînement à l’examen, pas d’une recommandation clinique.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: LR+ = 1,7
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Rapport de vraisemblance positif
LR+ = 0,68/(1 − 0,6) = 1,7
Réponse
LR+ = 1,7
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: PPV = 11,4 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Vrais et faux positifs (par personne)
Se·p = 0,95·0,02 = 0,019
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,15·0,98 = 0,147
Valeur prédictive positive
PPV = 0,019/(0,019 + 0,147) = 0,1145 ≈ 11,4%
Réponse
PPV = 11,4%
Plus la prévalence est faible, plus la VPP du même test est basse.