Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel os du carpe est le plus souvent fracturé, typiquement après une chute sur la main en extension ?
ALunatum
BScaphoïde
CPisiforme
DHamatum
2.Anatomie humaineDifficile
Après un traumatisme au niveau de l'épicondyle médial du coude, un patient présente un engourdissement de l'auriculaire et une faiblesse de l'abduction des doigts. Quel nerf est atteint ?
ALe nerf musculo-cutané
BLe nerf radial
CLe nerf ulnaire
DLe nerf médian
3.Physiologie humaineMoyen
Quel événement hormonal déclenche l'ovulation ?
AUne baisse des œstrogènes
BUne hausse de la progestérone du corps jaune
CUn pic d'hormone lutéinisante (LH)
DUn pic de prolactine
4.Physiologie humaineDifficile
Un patient atteint d'un cancer bronchique à petites cellules a une natrémie et une osmolalité plasmatique basses, mais des urines anormalement concentrées. Quelle est l'explication la plus probable ?
AUn syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH
BUne maladie d'Addison avec aldostérone élevée
CUn diabète insipide central
DUn hyperaldostéronisme primaire
5.MicrobiologieMoyen
Quelle est la principale différence entre immunité innée et immunité adaptative ?
AL'immunité adaptative est spécifique et forme une mémoire ; l'immunité innée non
BL'immunité innée ne se développe qu'après une vaccination
CL'immunité adaptative agit dans les minutes qui suivent l'infection
DL'immunité innée utilise des anticorps et forme une mémoire ; l'immunité adaptative non
6.MicrobiologieDifficile
Après avoir mangé des conserves de légumes faites maison, un patient présente une vision double, des difficultés à avaler et une paralysie flasque descendante. Quelle est la cause la plus probable ?
AL'endotoxine de bactéries à Gram négatif
BLa toxine tétanique, qui bloque les neurotransmetteurs inhibiteurs
CUne infection virale des motoneurones
DLa toxine botulique, qui bloque la libération d'acétylcholine
7.PharmacologieMoyen
À quoi sert une dose de charge ?
AÀ ralentir l'absorption du médicament
BÀ tester une réaction allergique
CÀ réduire les effets indésirables en début de traitement
DÀ atteindre rapidement la concentration plasmatique visée
8.PharmacologieDifficile
Un patient sous warfarine prend aussi des compléments de ginkgo et d'ail à forte dose et doit subir une petite opération la semaine prochaine. Que doit faire l'infirmier ?
AConseiller d'arrêter la warfarine sans prévenir personne
BConseiller de prendre plus de compléments pour améliorer la cicatrisation
CIgnorer les compléments, car les produits naturels sont sans danger avec la warfarine
DPrévenir l'équipe chirurgicale, car ces compléments peuvent augmenter les saignements
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 18 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 18 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une alcalose métabolique avec HCO₃⁻ 35 mmol/L. Utilisez PaCO₂ attendue = 0,7·HCO₃⁻ + 21 pour trouver la valeur attendue PaCO₂.
HCO₃⁻ 35 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1rythme sinusal normal
2bradycardie sinusale
3arythmie sinusale
4tachycardie sinusale
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en DII avec les cinq étapes dans l’ordre : fréquence, rythme, ondes P, intervalle PR, durée du QRS. À quelle étape trouvez-vous la première anomalie ? Cliquez dessus.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1taux
2rythme
3ondes P
4Intervalle PR
5Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test a une sensibilité de 97 % et une spécificité de 70 %. Trouvez le rapport de vraisemblance positif LR+. Arrondissez à deux décimales.
Se = 97%Sp = 70%
LR+ =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 50 % pour une maladie. Un test de sensibilité 65 % et de spécificité 95 % donne un résultat négative. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 50%Se = 65%Sp = 95%négative
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: B · Scaphoïde
Pourquoi c'est la réponse
Le scaphoïde est l'os du carpe le plus souvent fracturé. La douleur à la palpation de la tabatière anatomique est un signe clinique clé.
Réponse
B · Scaphoïde
2.Anatomie humaine
Réponse: C · Le nerf ulnaire
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf ulnaire passe derrière l'épicondyle médial. Il innerve la plupart des muscles intrinsèques de la main, dont les interosseux, ainsi que la peau de l'auriculaire.
Réponse
C · Le nerf ulnaire
3.Physiologie humaine
Réponse: C · Un pic d'hormone lutéinisante (LH)
Pourquoi c'est la réponse
L'augmentation des œstrogènes produits par le follicule dominant déclenche un pic de LH antéhypophysaire, qui provoque l'ovulation environ un jour plus tard.
Réponse
C · Un pic d'hormone lutéinisante (LH)
4.Physiologie humaine
Réponse: A · Un syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH
Pourquoi c'est la réponse
Dans le SIADH, l'excès d'ADH fait retenir l'eau par les reins, ce qui dilue le plasma tandis que l'urine reste concentrée. Le cancer bronchique à petites cellules peut sécréter de l'ADH.
Réponse
A · Un syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH
5.Microbiologie
Réponse: A · L'immunité adaptative est spécifique et forme une mémoire ; l'immunité innée non
Pourquoi c'est la réponse
Les défenses innées (barrières, phagocytes, complément) agissent vite et de la même manière à chaque fois. L'immunité adaptative (lymphocytes B et T) met des jours, est spécifique de chaque antigène et forme une mémoire.
Réponse
A · L'immunité adaptative est spécifique et forme une mémoire ; l'immunité innée non
6.Microbiologie
Réponse: D · La toxine botulique, qui bloque la libération d'acétylcholine
Pourquoi c'est la réponse
Clostridium botulinum peut se développer dans des aliments peu acides mal mis en conserve et produire la toxine botulique. Celle-ci bloque la libération d'acétylcholine aux terminaisons nerveuses, provoquant une paralysie flasque descendante.
Réponse
D · La toxine botulique, qui bloque la libération d'acétylcholine
7.Pharmacologie
Réponse: D · À atteindre rapidement la concentration plasmatique visée
Pourquoi c'est la réponse
Une dose de charge remplit le volume de distribution pour atteindre immédiatement le taux efficace, au lieu d'attendre 4 à 5 demi-vies pour l'état d'équilibre.
Réponse
D · À atteindre rapidement la concentration plasmatique visée
8.Pharmacologie
Réponse: D · Prévenir l'équipe chirurgicale, car ces compléments peuvent augmenter les saignements
Pourquoi c'est la réponse
Le ginkgo et l'ail peuvent altérer la fonction plaquettaire et s'ajouter au risque hémorragique de la warfarine. L'équipe a besoin de la liste complète des compléments pour s'organiser, et le patient ne doit pas modifier la warfarine sans avis.
Réponse
D · Prévenir l'équipe chirurgicale, car ces compléments peuvent augmenter les saignements
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 35 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·18 + 8 = 35 mmHg
portée: 33–37 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 35 mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 45,5 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
0,7·35 + 21 = 45,5 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 45,5 mmHg
La hausse a une limite : la PaCO₂ dépasse rarement environ 55 mmHg par la seule compensation.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme sinusal normal
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,16 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
rythme sinusal normal
Réponse
rythme sinusal normal
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: Durée du QRS
Cinq étapes pour chaque tracé : 1. fréquence (méthode 300 ou 1500, ou méthode des 6 secondes si le rythme est irrégulier) ; 2. rythme : les intervalles R–R sont-ils égaux ; 3. ondes P : présentes, positives en DII, une avant chaque QRS et toutes identiques ; 4. intervalle PR : 0,12 à 0,20 s et constant ; 5. durée du QRS : inférieure à 0,12 s. Ce n’est qu’après les cinq étapes que l’on nomme le rythme. Le rythme sinusal normal satisfait aux cinq : 60–100/min, régulier, onde P positive avant chaque QRS, PR de 0,12 à 0,20 s, QRS inférieur à 0,12 s.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,16 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,16 s, large (0,12 s ou plus).
Première étape anormale
Durée du QRS → rythme sinusal avec QRS larges
Réponse
Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: LR+ = 3,23
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Rapport de vraisemblance positif
LR+ = 0,97/(1 − 0,7) = 3,233 ≈ 3,23
Réponse
LR+ = 3,23
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 26,9 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.