Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle partie du tronc cérébral contient les principaux centres cardiovasculaires et respiratoires ?
ALa moelle allongée (bulbe)
BLe cervelet
CLe pont
DLe mésencéphale
2.Anatomie humaineDifficile
Une tumeur de l'apex pulmonaire provoque une chute de la paupière, une petite pupille et une absence de sudation du même côté du visage. Quelle voie est interrompue ?
ALe nerf facial
BLe nerf oculomoteur
CLa chaîne sympathique cervicale
DLes fibres parasympathiques du nerf vague
3.Physiologie humaineMoyen
Quelles cellules de l'estomac sécrètent l'acide chlorhydrique ?
ACellules G
BCellules pariétales
CCellules caliciformes
DCellules principales
4.Physiologie humaineDifficile
Dans la maladie de Basedow, quels résultats thyroïdiens attend-on et pourquoi ?
AT4 élevée et TSH élevée, car l'antéhypophyse est hyperactive
BT4 basse et TSH élevée, car des anticorps détruisent la glande
CT4 basse et TSH basse, car l'hypothalamus est défaillant
DT4 élevée et TSH basse, car des anticorps stimulent le récepteur de la TSH
5.MicrobiologieMoyen
Toxoplasma gondii représente un risque pendant la grossesse. Quel conseil réduit l'exposition ?
AÉviter de nettoyer la litière du chat et éviter la viande insuffisamment cuite
BÉviter tous les fruits et légumes
CÉviter les piscines et tous les autres lieux de baignade publics
DÉviter le contact avec les chiens
6.MicrobiologieDifficile
La concentration minimale inhibitrice (CMI) d'un antibiotique est :
Ala plus faible concentration qui empêche une croissance bactérienne visible in vitro
Bla plus faible concentration qui tue 99,9% de l'inoculum bactérien in vitro
Cla dose la plus élevée qu'un patient peut tolérer
Dle taux plasmatique à partir duquel apparaissent les effets indésirables
7.PharmacologieMoyen
Comment utiliser un patch de scopolamine (hyoscine) contre le mal des transports ?
ALe coller sur la poitrine seulement après le début des vomissements
BLe couper en deux pour les enfants sans avis médical
CL'avaler s'il n'y a pas d'eau disponible
DLe coller derrière l'oreille plusieurs heures avant le voyage
8.PharmacologieDifficile
Un patient sous lisinopril pour une hypertension commence à prendre de l'ibuprofène tous les jours pour une douleur au genou. Quelle est la principale inquiétude ?
AUne forte chute de pression artérielle, avec malaises et chutes au lever
BUn métabolisme hépatique accéléré du lisinopril, qui cesse d'agir
CUn moins bon contrôle tensionnel, une atteinte rénale et une hyperkaliémie
DUn risque de toux sèche plus élevé qu'avec le lisinopril seul
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,22, PaCO₂ 38 mmHg (5,1 kPa) et HCO₃⁻ 15 mmol/L. Le trouble primaire est acidose métabolique. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,22PaCO₂ 38 mmHg (5,1 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 136, Cl⁻ 104 et HCO₃⁻ 12 mmol/L. Calculez le rapport delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), en utilisant TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Donnez deux décimales.
Na⁺ 136 mmol/LCl⁻ 104 mmol/LHCO₃⁻ 12 mmol/L
rapport delta =
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Fridericia QTc = QT/∛RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en DII avec les cinq étapes dans l’ordre : fréquence, rythme, ondes P, intervalle PR, durée du QRS. À quelle étape trouvez-vous la première anomalie ? Cliquez dessus.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1taux
2rythme
3ondes P
4Intervalle PR
5Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans une cohorte, des groupes de personnes ont été suivis pendant des durées différentes (voir le tableau : nombre de personnes et années de suivi de chaque groupe). Pendant le suivi, 28 nouveaux cas sont survenus. Trouvez le taux d’incidence IR pour 1000 personnes-années. Arrondissez à une décimale.
70 × 0,5 ans380 × 5 ans28 nouveaux cas
IR = pour 1000 personnes-années
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 40 % pour une maladie. Un test de sensibilité 95 % et de spécificité 81 % donne un résultat positive. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 40%Se = 95%Sp = 81%positive
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: A · La moelle allongée (bulbe)
Pourquoi c'est la réponse
La moelle allongée contient les centres vitaux qui régulent la fréquence cardiaque, la pression artérielle et le rythme respiratoire.
Réponse
A · La moelle allongée (bulbe)
2.Anatomie humaine
Réponse: C · La chaîne sympathique cervicale
Pourquoi c'est la réponse
C'est le syndrome de Claude Bernard-Horner : ptosis, myosis et anhidrose par interruption des fibres sympathiques, ici par une tumeur de l'apex (de Pancoast) comprimant la chaîne sympathique.
Réponse
C · La chaîne sympathique cervicale
3.Physiologie humaine
Réponse: B · Cellules pariétales
Pourquoi c'est la réponse
Les cellules pariétales sécrètent l'HCl et le facteur intrinsèque. Les cellules principales sécrètent le pepsinogène et les cellules G la gastrine.
Réponse
B · Cellules pariétales
4.Physiologie humaine
Réponse: D · T4 élevée et TSH basse, car des anticorps stimulent le récepteur de la TSH
Pourquoi c'est la réponse
Les anticorps anti-récepteur de la TSH stimulent la thyroïde indépendamment de la TSH. Les taux élevés de T4 et T3 qui en résultent freinent la TSH hypophysaire par rétrocontrôle négatif.
Réponse
D · T4 élevée et TSH basse, car des anticorps stimulent le récepteur de la TSH
5.Microbiologie
Réponse: A · Éviter de nettoyer la litière du chat et éviter la viande insuffisamment cuite
Pourquoi c'est la réponse
Les oocystes de Toxoplasma sont excrétés dans les selles de chat et des kystes se trouvent dans la viande insuffisamment cuite. Une infection pendant la grossesse peut endommager le cerveau et les yeux du fœtus.
Réponse
A · Éviter de nettoyer la litière du chat et éviter la viande insuffisamment cuite
6.Microbiologie
Réponse: A · la plus faible concentration qui empêche une croissance bactérienne visible in vitro
Pourquoi c'est la réponse
La CMI est la plus faible concentration qui inhibe la croissance visible. La concentration minimale bactéricide (CMB) est la plus faible qui tue 99,9% des bactéries.
Réponse
A · la plus faible concentration qui empêche une croissance bactérienne visible in vitro
7.Pharmacologie
Réponse: D · Le coller derrière l'oreille plusieurs heures avant le voyage
Pourquoi c'est la réponse
Le patch est collé derrière l'oreille plusieurs heures avant le voyage, et on se lave les mains ensuite. Se toucher l'œil avec du produit sur les doigts peut dilater la pupille et troubler la vision.
Réponse
D · Le coller derrière l'oreille plusieurs heures avant le voyage
8.Pharmacologie
Réponse: C · Un moins bon contrôle tensionnel, une atteinte rénale et une hyperkaliémie
Pourquoi c'est la réponse
Les AINS bloquent les prostaglandines qui dilatent l'artériole afférente et favorisent l'élimination du sodium. Avec un IEC, cela peut diminuer le contrôle de la pression artérielle et provoquer une insuffisance rénale et une hyperkaliémie, surtout si un diurétique est aussi utilisé.
Réponse
C · Un moins bon contrôle tensionnel, une atteinte rénale et une hyperkaliémie
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: non compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,22: acidémie (inférieur à 7,35)
PaCO₂ 38 mmHg: normale (35–45)
HCO₃⁻ 15 mmol/L: faible (22–26)
Compensation
Sur le plan clinique, vérifiez aussi la compensation attendue : la formule de Winter prévoit PaCO₂ 28,5–32,5 mmHg, donc la valeur mesurée de 38 mmHg oriente vers une acidose respiratoire associée (un trouble mixte). La réponse ci-dessus correspond à la classification ROME de l’examen.
non compensé
Réponse
non compensé
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: rapport delta = 0,6667
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 136 − (104 + 12) = 20
Rapport delta
(20 − 12)/(24 − 12) = 8/12 = 0,6667
Réponse
rapport delta = 0,6667
En dessous de 1 : une acidose à trou anionique normal associée.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,507 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 13 × 0,04 = 0,52 s
RR = 27 × 0,04 = 1,08 s
Formule de Fridericia
QTc = 0,52/∛1,08 = 0,52/1,026 = 0,507 s
Réponse
QTc = 0,507 s
Supérieur à 0,50 s : nettement allongé. (507 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: Intervalle PR
Cinq étapes pour chaque tracé : 1. fréquence (méthode 300 ou 1500, ou méthode des 6 secondes si le rythme est irrégulier) ; 2. rythme : les intervalles R–R sont-ils égaux ; 3. ondes P : présentes, positives en DII, une avant chaque QRS et toutes identiques ; 4. intervalle PR : 0,12 à 0,20 s et constant ; 5. durée du QRS : inférieure à 0,12 s. Ce n’est qu’après les cinq étapes que l’on nomme le rythme. Le rythme sinusal normal satisfait aux cinq : 60–100/min, régulier, onde P positive avant chaque QRS, PR de 0,12 à 0,20 s, QRS inférieur à 0,12 s.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,30 s, constant, supérieur à 0,20 s.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Première étape anormale
Intervalle PR → bloc atrioventriculaire du premier degré
Réponse
Intervalle PR
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: IR = 14,5 pour 1000 personnes-années
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Personnes-années
PY = 70·0,5 + 380·5 = 1935
Taux d’incidence
IR = 28/1935·1000 = 14,5 pour 1000 personnes-années
Réponse
IR = 14,5 pour 1000 personnes-années
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 76,9 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.