Sciences médicales : pack de révision

Formulaires, étapes clés de la méthode pour chaque thème et 14 exercices, avec les corrigés complets à la fin.

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1Formules et méthodes

Interprétation des gaz du sang artériel

Valeurs normales
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratoire : PaCO₂ opposée au pH ; Métabolique : HCO₃⁻ de même sens que le pH
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalose métabolique
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Trou anionique
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Trou anionique corrigé de l’albumine
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapport delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapport P/F
PaO₂/FiO₂
Équation des gaz alvéolaires
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalité sérique
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Méthode

  1. Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
  2. Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
  3. Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
  4. Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.

Interprétation de tracés de rythme ECG

Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)

Méthode

  1. Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
  2. Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
  3. Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
  4. Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
  5. Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.

Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Sensibilité et spécificité
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valeurs prédictives
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Exactitude
(a + d)/n
Rapports de vraisemblance
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP à la prévalence p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Cote
cote = p/(1 − p) ; p = cote/(1 + cote) ; cote post-test = cote pré-test × RV
Mesures du risque
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Nombre de patients à traiter (NNT)
NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur ; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Taux d’incidence
nouveaux cas / personnes-temps

Méthode

  1. Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
  2. Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
  3. Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
  4. Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
  5. Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.

2Exercices

1.Anatomie humaineMoyen

Quelle structure relie l'oreille moyenne au nasopharynx ?

  1. ALe conduit lacrymonasal
  2. BLa trompe auditive (d'Eustache)
  3. CLe conduit cochléaire
  4. DLe méat acoustique externe
2.Anatomie humaineDifficile

Lorsqu'un patient se tient sur la seule jambe droite, le côté gauche du bassin s'abaisse (signe de Trendelenburg positif). Quel nerf est le plus probablement lésé ?

  1. ALe nerf glutéal supérieur gauche
  2. BLe nerf fémoral droit
  3. CLe nerf glutéal inférieur droit
  4. DLe nerf glutéal supérieur droit
3.Physiologie humaineMoyen

Quel est l'effet principal de l'aldostérone sur le rein ?

  1. ALa réabsorption d'eau uniquement par l'insertion d'aquaporines
  2. BLa réabsorption du sodium et la sécrétion du potassium dans le néphron distal
  3. CLa réabsorption du glucose dans le tubule proximal
  4. DL'augmentation de la filtration glomérulaire
4.Physiologie humaineDifficile

Pourquoi une lésion médullaire haute, au-dessus de T1, expose-t-elle à une pression artérielle basse ?

  1. ALe nerf phrénique ne peut plus contrôler le tonus des artères
  2. BLe flux sympathique vers les vaisseaux et le cœur est interrompu
  3. CLe nerf vague est coupé, donc la fréquence cardiaque augmente
  4. DLa libération de rénine par le rein s'arrête complètement
5.MicrobiologieMoyen

Qu'est-ce que la période d'incubation ?

  1. ALe temps pendant lequel un patient reste contagieux pour les autres
  2. BLe temps entre l'infection et les premiers symptômes
  3. CLe temps nécessaire à une culture au laboratoire
  4. DLe temps qu'un antibiotique met à agir
6.MicrobiologieDifficile

Quel processus peut produire un sous-type entièrement nouveau de grippe A à l'origine d'une pandémie ?

  1. ALa dérive antigénique (drift) par accumulation graduelle de mutations ponctuelles
  2. BLa conversion lysogénique par un bactériophage
  3. CLa cassure antigénique (shift) par réassortiment de segments génomiques
  4. DLa transformation par de l'ADN libre
7.PharmacologieMoyen

Un patient doit mélanger de l'insuline ordinaire (rapide) et de l'insuline NPH (isophane) dans une même seringue. Quel est l'ordre correct ?

  1. AAgiter fortement les deux flacons, puis les prélever dans n'importe quel ordre
  2. BLes prélever dans des seringues séparées, puis les mélanger dans un gobelet
  3. CPrélever d'abord l'insuline NPH trouble, puis l'insuline ordinaire limpide
  4. DPrélever d'abord l'insuline ordinaire limpide, puis l'insuline NPH trouble
8.PharmacologieDifficile

Pourquoi faut-il attendre plusieurs semaines avant de commencer un IMAO après l'arrêt de la fluoxétine ?

  1. ALa fluoxétine doit d'abord être transformée en IMAO
  2. BLes IMAO ne sont absorbés qu'une fois la fluoxétine éliminée
  3. CLa fluoxétine et son métabolite actif ont des demi-vies très longues
  4. DLa fluoxétine bloque définitivement et irréversiblement les enzymes MAO
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen

Valeurs d’entraînement : Na⁺ 144 mmol/L, glucose 13,5 mmol/L et urée 16,4 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.

Na⁺ 144 mmol/Lglucose 13,5 mmol/Lurée 16,4 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile

Valeurs d’entraînement : Na⁺ 136, Cl⁻ 95, HCO₃⁻ 21 mmol/L et albumine 25 g/L. Trouvez le trou anionique corrigé de l’albumine AGc = TA + 0,25·(40 − albumine).

Na⁺ 136 mmol/LCl⁻ 95 mmol/LHCO₃⁻ 21 mmol/Lalbumine 25 g/L
AGc = mmol/L
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
II25 mm/s · 10 mm/mV

Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Bazett QTc = QT/√RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mV

Ce tracé en DII montre un bloc atrioventriculaire ; les oreillettes et les ventricules battent donc à des fréquences différentes. Mesurez l’intervalle P–P et trouvez la fréquence atriale en battements par minute (méthode 1500, nombre entier).

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
fréquence atriale = bpm
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
événementpas d’événementtotaltraitement141509650abtémoin139341480cd

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 650 patients ont reçu un nouveau traitement et 480 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez le risque relatif RR de l’événement avec le traitement. Arrondissez à deux décimales.

traitement: 141/650témoin: 139/480
RR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
p (%)PPV (%)10%PPV = ?100

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test de dépistage a une sensibilité de 87 % et une spécificité de 89 %. Il est utilisé dans une population où la prévalence est de 10 %. Trouvez la valeur prédictive positive PPV sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.

Se = 87%Sp = 89%p = 10%
PPV = %

3Solutions

1.Anatomie humaine

Réponse: B · La trompe auditive (d'Eustache)

Pourquoi c'est la réponse

La trompe auditive équilibre la pression de l'air de part et d'autre du tympan. Chez l'enfant, elle est plus courte et plus horizontale, ce qui favorise les otites moyennes.

Réponse

B · La trompe auditive (d'Eustache)
2.Anatomie humaine

Réponse: D · Le nerf glutéal supérieur droit

Pourquoi c'est la réponse

Le nerf glutéal supérieur innerve le moyen et le petit fessier. S'ils sont faibles du côté de la jambe d'appui (droite), le bassin s'affaisse du côté opposé, non soutenu.

Réponse

D · Le nerf glutéal supérieur droit
3.Physiologie humaine

Réponse: B · La réabsorption du sodium et la sécrétion du potassium dans le néphron distal

Pourquoi c'est la réponse

L'aldostérone agit sur le tubule distal et le tube collecteur pour augmenter la réabsorption de Na⁺ et la sécrétion de K⁺. L'eau suit le sodium, ce qui augmente le volume sanguin.

Réponse

B · La réabsorption du sodium et la sécrétion du potassium dans le néphron distal
4.Physiologie humaine

Réponse: B · Le flux sympathique vers les vaisseaux et le cœur est interrompu

Pourquoi c'est la réponse

Le flux sympathique quitte la moelle en T1–L2. Une lésion au-dessus supprime le tonus vasomoteur et la commande sympathique cardiaque alors que le vague fonctionne encore : hypotension et bradycardie (choc neurogénique).

Réponse

B · Le flux sympathique vers les vaisseaux et le cœur est interrompu
5.Microbiologie

Réponse: B · Le temps entre l'infection et les premiers symptômes

Pourquoi c'est la réponse

La période d'incubation va de l'exposition à l'apparition des symptômes. On peut parfois déjà transmettre l'infection pendant cette période.

Réponse

B · Le temps entre l'infection et les premiers symptômes
6.Microbiologie

Réponse: C · La cassure antigénique (shift) par réassortiment de segments génomiques

Pourquoi c'est la réponse

Lorsque deux virus grippaux A différents infectent la même cellule, leurs segments peuvent se mélanger et donner de nouvelles combinaisons d'hémagglutinine ou de neuraminidase. Peu de personnes sont immunisées, d'où la possibilité de pandémies. La dérive provoque les changements annuels plus modestes.

Réponse

C · La cassure antigénique (shift) par réassortiment de segments génomiques
7.Pharmacologie

Réponse: D · Prélever d'abord l'insuline ordinaire limpide, puis l'insuline NPH trouble

Pourquoi c'est la réponse

Prélever d'abord l'insuline ordinaire évite de contaminer son flacon avec de la NPH. La NPH se mélange en roulant doucement le flacon, sans l'agiter.

Réponse

D · Prélever d'abord l'insuline ordinaire limpide, puis l'insuline NPH trouble
8.Pharmacologie

Réponse: C · La fluoxétine et son métabolite actif ont des demi-vies très longues

Pourquoi c'est la réponse

La norfluoxétine, le métabolite actif de la fluoxétine, reste plusieurs semaines dans l'organisme. Une longue fenêtre thérapeutique est nécessaire avant un IMAO pour éviter un syndrome sérotoninergique.

Réponse

C · La fluoxétine et son métabolite actif ont des demi-vies très longues
9.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: Osm = 318 mOsm/kg

Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.

Osmolalité calculée

Osm = 2·144 + 13,5 + 16,4 = 317,9 ≈ 318 mOsm/kg

Réponse

Osm = 318 mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: AGc = 23,75 mmol/L

Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.

Trou anionique

AG = 136 − (95 + 21) = 20

Correction pour l’albumine

20 + 0,25·(40 − 25) = 23,75 mmol/L

Réponse

AGc = 23,75 mmol/L

Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.

11.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: QTc = 0,38 s

QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.

Mesure

QT = 8,5 × 0,04 = 0,34 s
RR = 20 × 0,04 = 0,80 s

Formule de Bazett

QTc = 0,34/√0,80 = 0,34/0,8944 = 0,38 s

Réponse

QTc = 0,38 s

Dans les limites habituelles (environ 0,45 s pour les hommes, 0,46 s pour les femmes). (380 ms)

12.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: fréquence atriale = 65 bpm

Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.

Fréquence atriale

P–P = 23 petits carreaux = 0,92 s → 1500 ÷ 23 = 65,22 ≈ 65 par minute

Fréquence ventriculaire

4 complexes QRS en 6 s × 10 = 40 par minute

Réponse

fréquence atriale = 65 bpm

Réponse

fréquence atriale = 65 bpm

Second degré de type II : 3 ondes P pour 2 complexes QRS, avec un PR constant.

13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: RR = 0,75

Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.

Taux d’événements

EER = 141/650 = 0,2169
CER = 139/480 = 0,2896

Risque relatif

RR = 0,2169/0,2896 = 0,7491 ≈ 0,75

Réponse

RR = 0,75
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: PPV = 46,8 %

Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.

Vrais et faux positifs (par personne)

Se·p = 0,87·0,1 = 0,087
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,11·0,9 = 0,099

Valeur prédictive positive

PPV = 0,087/(0,087 + 0,099) = 0,4677 ≈ 46,8%

Réponse

PPV = 46,8%

Plus la prévalence est faible, plus la VPP du même test est basse.

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