Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel groupe musculaire de la face antérieure de la cuisse étend le genou ?
ALes muscles fessiers
BLe quadriceps fémoral
CLes ischio-jambiers
DLes adducteurs
2.Anatomie humaineDifficile
Dans l'hypertension portale, les varices œsophagiennes se forment au niveau de quelle anastomose porto-systémique ?
AEntre la veine splénique et la veine rénale gauche
BEntre la veine gastrique gauche et les affluents œsophagiens de la veine azygos
CEntre les veines para-ombilicales et les veines épigastriques
DEntre les veines rectales supérieure et moyenne
3.Physiologie humaineMoyen
Comment le glucagon augmente-t-il la glycémie ?
AIl ralentit l'absorption intestinale du glucose
BIl bloque les récepteurs de l'insuline sur les adipocytes
CIl stimule la glycogénolyse et la néoglucogenèse dans le foie
DIl stimule la captation du glucose par le muscle
4.Physiologie humaineDifficile
Pendant l'exercice, le débit sanguin vers les muscles squelettiques actifs augmente fortement. Quelle en est la cause principale ?
ALa stimulation sympathique contracte les artérioles musculaires via les récepteurs alpha
BLe cœur pompe le sang uniquement vers les muscles
CLe système parasympathique dilate toutes les artères
DDes métabolites locaux comme le CO₂, les H⁺, le K⁺ et l'adénosine dilatent les artérioles
5.MicrobiologieMoyen
Quelle est l'une des fonctions du système du complément ?
AFabriquer de nouveaux globules rouges
BFormer des pores dans la membrane de certaines bactéries
CPrésenter les antigènes aux lymphocytes T
DProduire des anticorps contre des antigènes rencontrés pour la première fois
6.MicrobiologieDifficile
Un jeune adulte ayant mal à la gorge, de la fièvre et des ganglions gonflés reçoit de l'amoxicilline et développe une éruption étendue. Quelle infection est la plus probable ?
ALa varicelle
BUne angine streptococcique
CLa rougeole
DLa mononucléose infectieuse due au virus d'Epstein–Barr
7.PharmacologieMoyen
De la benzathine benzylpénicilline (pénicilline G benzathine) est prescrite. Quelle voie est correcte ?
AEn perfusion IV sur 30 minutes
BUniquement en intramusculaire profonde
CEn IV directe
DEn sous-cutané dans l'abdomen
8.PharmacologieDifficile
On donne à un patient sous warfarine des conseils alimentaires. Quelle affirmation montre qu'un complément d'éducation est nécessaire ?
A« À partir de maintenant, je ne mangerai plus aucun légume vert. »
B« Je dirai à mon dentiste que je prends de la warfarine. »
C« Je garderai à peu près la même quantité de légumes à feuilles vertes chaque semaine. »
D« J'utiliserai une brosse à dents souple et un rasoir électrique. »
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 8 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 8 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 21 % d’oxygène montre PaO₂ 68 mmHg (9,1 kPa) et PaCO₂ 38 mmHg (5,1 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Fridericia QTc = QT/∛RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un trouble de la conduction entre les oreillettes et les ventricules. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du premier degré
2bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
3bloc atrioventriculaire du second degré de type II
4bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test a une sensibilité de 68 % et une spécificité de 81 %. Trouvez le rapport de vraisemblance positif LR+. Arrondissez à deux décimales.
Se = 68%Sp = 81%
LR+ =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un traitement réduit le risque d’un événement de 14 % en termes relatifs (RRR = 14 %). Dans un groupe de patients, le risque sans traitement (CER) est de 9 % sur cinq ans. Trouvez le nombre de patients à traiter NNT pendant cinq ans pour éviter un événement. Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
RRR = 14%CER = 9%
NNT =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: B · Le quadriceps fémoral
Pourquoi c'est la réponse
Le quadriceps fémoral (droit fémoral et trois vastes) étend le genou par l'intermédiaire du ligament patellaire. Les ischio-jambiers le fléchissent.
Réponse
B · Le quadriceps fémoral
2.Anatomie humaine
Réponse: B · Entre la veine gastrique gauche et les affluents œsophagiens de la veine azygos
Pourquoi c'est la réponse
Au niveau de l'œsophage inférieur, le sang portal de la veine gastrique gauche rejoint le sang systémique des veines œsophagiennes drainées par le système azygos. Une pression portale élevée dilate ces veines.
Réponse
B · Entre la veine gastrique gauche et les affluents œsophagiens de la veine azygos
3.Physiologie humaine
Réponse: C · Il stimule la glycogénolyse et la néoglucogenèse dans le foie
Pourquoi c'est la réponse
Le glucagon des cellules alpha agit sur le foie pour dégrader le glycogène et fabriquer du glucose à partir de sources non glucidiques.
Réponse
C · Il stimule la glycogénolyse et la néoglucogenèse dans le foie
4.Physiologie humaine
Réponse: D · Des métabolites locaux comme le CO₂, les H⁺, le K⁺ et l'adénosine dilatent les artérioles
Pourquoi c'est la réponse
Hyperhémie active : les métabolites produits par le muscle au travail relâchent localement le muscle lisse artériolaire, l'emportant sur la vasoconstriction sympathique dans ce tissu.
Réponse
D · Des métabolites locaux comme le CO₂, les H⁺, le K⁺ et l'adénosine dilatent les artérioles
5.Microbiologie
Réponse: B · Former des pores dans la membrane de certaines bactéries
Pourquoi c'est la réponse
Les protéines du complément recouvrent les microbes pour favoriser la phagocytose (opsonisation), attirent les cellules immunitaires et forment le complexe d'attaque membranaire qui perce certaines bactéries.
Réponse
B · Former des pores dans la membrane de certaines bactéries
6.Microbiologie
Réponse: D · La mononucléose infectieuse due au virus d'Epstein–Barr
Pourquoi c'est la réponse
La mononucléose infectieuse est causée par l'EBV. De nombreux patients traités par amoxicilline pendant la maladie développent une éruption. Les antibiotiques sont inutiles car la cause est virale.
Réponse
D · La mononucléose infectieuse due au virus d'Epstein–Barr
7.Pharmacologie
Réponse: B · Uniquement en intramusculaire profonde
Pourquoi c'est la réponse
La benzathine pénicilline est une suspension retard injectée en IM profonde. Une injection intraveineuse accidentelle peut provoquer un arrêt cardiorespiratoire et le décès.
Réponse
B · Uniquement en intramusculaire profonde
8.Pharmacologie
Réponse: A · « À partir de maintenant, je ne mangerai plus aucun légume vert. »
Pourquoi c'est la réponse
Les patients sous warfarine doivent garder un apport en vitamine K constant plutôt que de l'éviter. Des changements brusques de consommation de légumes verts peuvent rendre l'INR instable.
Réponse
A · « À partir de maintenant, je ne mangerai plus aucun légume vert. »
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 20 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·8 + 8 = 20 mmHg
portée: 18–22 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 20 mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 34,23 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 8 × 0,04 = 0,32 s
RR = 15 × 0,04 = 0,60 s
Formule de Fridericia
QTc = 0,32/∛0,60 = 0,32/0,8434 = 0,379 s
Réponse
QTc = 0,379 s
Dans les limites habituelles (environ 0,45 s pour les hommes, 0,46 s pour les femmes). (379 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
2. Rythme : R–R régulier (1,40 s) et P–P régulier (0,80 s), mais les deux sont indépendants.
3. Ondes P : positives et régulières à 75 par minute, mais sans lien avec les complexes QRS ; certaines se cachent dans un QRS ou une onde T.
4. Intervalle PR : varie d’un battement à l’autre ; il n’y a pas de relation fixe.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
Réponse
bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
Les blocs de type II et du troisième degré sont ceux qui peuvent évoluer brutalement ; les manuels les classent donc comme plus graves que le type I.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: LR+ = 3,58
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Rapport de vraisemblance positif
LR+ = 0,68/(1 − 0,81) = 3,579 ≈ 3,58
Réponse
LR+ = 3,58
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNT = 80
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Réduction absolue du risque
ARR = 0,09·0,14 = 0,0126
Nombre de patients à traiter (NNT)
NNT = 1/0,0126 = 79,37 → 80
Réponse
NNT = 80
Le même effet relatif donne un NNT plus petit lorsque le risque de base est plus élevé.