Sciences médicales : pack de révision

Formulaires, étapes clés de la méthode pour chaque thème et 14 exercices, avec les corrigés complets à la fin.

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1Formules et méthodes

Interprétation des gaz du sang artériel

Valeurs normales
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratoire : PaCO₂ opposée au pH ; Métabolique : HCO₃⁻ de même sens que le pH
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalose métabolique
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Trou anionique
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Trou anionique corrigé de l’albumine
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapport delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapport P/F
PaO₂/FiO₂
Équation des gaz alvéolaires
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalité sérique
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Méthode

  1. Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
  2. Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
  3. Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
  4. Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.

Interprétation de tracés de rythme ECG

Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)

Méthode

  1. Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
  2. Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
  3. Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
  4. Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
  5. Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.

Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Sensibilité et spécificité
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valeurs prédictives
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Exactitude
(a + d)/n
Rapports de vraisemblance
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP à la prévalence p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Cote
cote = p/(1 − p) ; p = cote/(1 + cote) ; cote post-test = cote pré-test × RV
Mesures du risque
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Nombre de patients à traiter (NNT)
NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur ; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Taux d’incidence
nouveaux cas / personnes-temps

Méthode

  1. Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
  2. Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
  3. Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
  4. Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
  5. Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.

2Exercices

1.Anatomie humaineMoyen

La coiffe des rotateurs comprend le supra-épineux, l'infra-épineux, le petit rond et quel autre muscle ?

  1. ADeltoïde
  2. BGrand dorsal
  3. CGrand rond
  4. DSubscapulaire
2.Anatomie humaineDifficile

Quelle artère coronaire vascularise le plus souvent le nœud sinusal ?

  1. ATronc commun de la coronaire gauche
  2. BArtère coronaire droite
  3. CArtère interventriculaire antérieure
  4. DArtère circonflexe
3.Physiologie humaineMoyen

Où se trouve le stimulateur naturel du cœur ?

  1. AFaisceau de His
  2. BNœud sinusal
  3. CNœud auriculo-ventriculaire
  4. DFibres de Purkinje
4.Physiologie humaineDifficile

Un patient prend de la prednisolone à forte dose depuis un an. Dans quel état se trouve l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien ?

  1. AL'ACTH est élevée et le cortex surrénalien est hypertrophié
  2. BL'ACTH est normale et la production de cortisol augmentée
  3. CLa médullosurrénale a cessé de produire de l'adrénaline et de la noradrénaline
  4. DL'ACTH est freinée et le cortex surrénalien s'est atrophié
5.MicrobiologieMoyen

Les vaccins contre le tétanos et la diphtérie sont des anatoxines. Qu'est-ce que cela signifie ?

  1. AIls contiennent une toxine inactivée qui déclenche quand même une réponse immunitaire
  2. BIls contiennent des anticorps tout faits contre la toxine, qui donnent une immunité passive
  3. CIls ne contiennent que l'ADN bactérien
  4. DIls contiennent des bactéries vivantes incapables de produire la toxine
6.MicrobiologieDifficile

Dans les années 1860, Joseph Lister a réduit les infections postopératoires. Quelle a été sa principale innovation ?

  1. AVacciner les chirurgiens contre les staphylocoques
  2. BUtiliser des autoclaves à vapeur pour stériliser tous les instruments chirurgicaux avant chaque opération
  3. CUtiliser l'acide phénique (phénol) comme antiseptique sur les plaies et les instruments
  4. DAdministrer des sulfamides après chaque opération
7.PharmacologieMoyen

Chez quel patient le bupropion est-il contre-indiqué ?

  1. AUn patient épileptique ou atteint d'un trouble du comportement alimentaire
  2. BUn patient ayant un cholestérol élevé et des antécédents familiaux d'hypercholestérolémie
  3. CUn patient ayant des allergies saisonnières
  4. DUn patient qui veut arrêter de fumer
8.PharmacologieDifficile

Un patient a une kaliémie de 7,0 mmol/L (mEq/L) et des ondes T pointues à l'ECG. Quel médicament donne-t-on en premier pour protéger le cœur ?

  1. ADu polystyrène sulfonate de sodium par voie orale
  2. BDu gluconate de calcium par voie intraveineuse
  3. CDu furosémide par voie intraveineuse
  4. DDu chlorure de potassium par voie orale
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen

Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’alcalose respiratoire chronique, HCO₃⁻ diminue de 5 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ en dessous de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.

PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa)valeur de base: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile

Une gazométrie d’entraînement montre une alcalose métabolique avec HCO₃⁻ 37 mmol/L. Utilisez PaCO₂ attendue = 0,7·HCO₃⁻ + 21 pour trouver la valeur attendue PaCO₂.

HCO₃⁻ 37 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
II25 mm/s · 10 mm/mVrythme jonctionnelrythme sinusal avec ESVfibrillation atrialearythmie sinusale

Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
  1. 1rythme jonctionnel
  2. 2rythme sinusal avec ESV
  3. 3fibrillation atriale
  4. 4arythmie sinusale
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mVbloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)bloc atrioventriculaire du premier degrébloc atrioventriculaire du second degré de type IIfibrillation atriale

Ce tracé en DII montre un trouble de la conduction entre les oreillettes et les ventricules. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
  1. 1bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
  2. 2bloc atrioventriculaire du premier degré
  3. 3bloc atrioventriculaire du second degré de type II
  4. 4fibrillation atriale
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
castémoinsexposés22254abnon exposés118116cd

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une étude cas-témoins compare 340 patients atteints d’une maladie (cas) et 170 personnes qui n’en sont pas atteintes (témoins). Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont été exposés à un facteur de risque. Trouvez l’odds ratio OR de l’exposition. Arrondissez à deux décimales.

a = 222b = 54c = 118d = 116
OR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
testmaladie présentemaladie absentetotalpositive?négativetotal10 000

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 83 % et de spécificité 77 %. La prévalence de la maladie est de 3 %. Combien de résultats positifs n₊ attend-on au total ?

N = 10 000p = 3%Se = 83%Sp = 77%
n₊ =

3Solutions

1.Anatomie humaine

Réponse: D · Subscapulaire

Pourquoi c'est la réponse

SITS : supra-épineux, infra-épineux, petit rond (teres minor) et subscapulaire. Le grand rond est proche mais ne fait pas partie de la coiffe.

Réponse

D · Subscapulaire
2.Anatomie humaine

Réponse: B · Artère coronaire droite

Pourquoi c'est la réponse

L'artère du nœud sinusal naît de la coronaire droite chez environ 60 % des personnes, et de la circonflexe chez les autres.

Réponse

B · Artère coronaire droite
3.Physiologie humaine

Réponse: B · Nœud sinusal

Pourquoi c'est la réponse

Le nœud sinusal se dépolarise spontanément au rythme le plus rapide et impose le rythme cardiaque. Le nœud AV retarde l'influx avant qu'il gagne les ventricules.

Réponse

B · Nœud sinusal
4.Physiologie humaine

Réponse: D · L'ACTH est freinée et le cortex surrénalien s'est atrophié

Pourquoi c'est la réponse

Le glucocorticoïde exogène freine la CRH et l'ACTH, si bien que le cortex surrénalien s'atrophie. Un arrêt brutal peut provoquer une insuffisance surrénale aiguë ; on diminue donc les doses progressivement.

Réponse

D · L'ACTH est freinée et le cortex surrénalien s'est atrophié
5.Microbiologie

Réponse: A · Ils contiennent une toxine inactivée qui déclenche quand même une réponse immunitaire

Pourquoi c'est la réponse

Une anatoxine est une toxine traitée (par exemple au formaldéhyde) pour être inoffensive tout en restant antigénique. Le système immunitaire produit des anticorps qui neutralisent la vraie toxine.

Réponse

A · Ils contiennent une toxine inactivée qui déclenche quand même une réponse immunitaire
6.Microbiologie

Réponse: C · Utiliser l'acide phénique (phénol) comme antiseptique sur les plaies et les instruments

Pourquoi c'est la réponse

Lister appliquait de l'acide phénique sur les plaies, les pansements et les instruments, ce qui a fortement réduit les infections postopératoires. C'est le début de la chirurgie antiseptique.

Réponse

C · Utiliser l'acide phénique (phénol) comme antiseptique sur les plaies et les instruments
7.Pharmacologie

Réponse: A · Un patient épileptique ou atteint d'un trouble du comportement alimentaire

Pourquoi c'est la réponse

Le bupropion augmente le risque de convulsions, surtout en cas de boulimie ou d'anorexie, où les troubles électrolytiques sont fréquents. Il est utilisé dans la dépression et comme aide au sevrage tabagique.

Réponse

A · Un patient épileptique ou atteint d'un trouble du comportement alimentaire
8.Pharmacologie

Réponse: B · Du gluconate de calcium par voie intraveineuse

Pourquoi c'est la réponse

Le calcium IV stabilise la membrane des cellules myocardiques en quelques minutes et réduit le risque de trouble du rythme. D'autres traitements font ensuite entrer le potassium dans les cellules (insuline avec glucose) ou l'éliminent de l'organisme.

Réponse

B · Du gluconate de calcium par voie intraveineuse
9.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: HCO₃⁻ = 20 mmol/L

Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.

Variation de PaCO₂

|32 − 40| = 8 mmHg → 0,8 × 10 mmHg

HCO₃⁻ attendu

HCO₃⁻ = 24 − 5·0,8 = 20 mmol/L

Réponse

HCO₃⁻ = 20 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: PaCO₂ = 46,9 mmHg

Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.

PaCO₂ attendu

0,7·37 + 21 = 46,9 mmHg

Réponse

PaCO₂ = 46,9 mmHg

La hausse a une limite : la PaCO₂ dépasse rarement environ 55 mmHg par la seule compensation.

11.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: fibrillation atriale

Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.

Cinq étapes

1. Fréquence : 8 complexes QRS en 6 s, × 10 = 80 par minute.
2. Rythme : irrégulièrement irrégulier, R–R de 0,46 à 1,04 s sans aucun schéma.
3. Ondes P : aucune ; la ligne de base montre de petites ondes de fibrillation irrégulières.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).

Interprétation

fibrillation atriale

Réponse

fibrillation atriale
12.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)

Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.

Cinq étapes

1. Fréquence : 5 complexes QRS en 6 s, × 10 = 50 par minute.
2. Rythme : régulièrement irrégulier, les complexes QRS se succèdent par groupes séparés par une pause (battements groupés).
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,88 s, 68 par minute) ; une onde P sur 3 n’est pas suivie d’un QRS.
4. Intervalle PR : s’allonge de 0,18 → 0,32 s, puis une onde P n’est pas conduite.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).

Interprétation

bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)

Réponse

bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: OR = 4,04

Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.

Cote d’exposition

cas: 222/118 = 1,881
témoins: 54/116 = 0,4655

Odds ratio

OR = (222·116)/(54·118) = 4,041 ≈ 4,04

Réponse

OR = 4,04

OR supérieur à 1 : l’exposition est plus fréquente chez les cas.

14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: n₊ = 2480

Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.

Avec et sans la maladie

10 000·0,03 = 300
10 000 − 300 = 9700

Tous les résultats positifs

TP = 300·0,83 = 249
FP = 9700·0,23 = 2231
n₊ = 249 + 2231 = 2480

Réponse

n₊ = 2480

Sur les 2480 positifs, seuls 249 ont la maladie (VPP 10 %).

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