Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle artère vascularise l'essentiel de la paroi antérieure du ventricule gauche et la partie antérieure du septum interventriculaire ?
AL'artère coronaire droite
BL'artère interventriculaire antérieure
CL'artère circonflexe
DL'artère interventriculaire postérieure
2.Anatomie humaineDifficile
Une hernie discale postéro-latérale typique entre L4 et L5 comprime le plus souvent quelle racine nerveuse ?
AS1
BL5
CL4
DL3
3.Physiologie humaineMoyen
La sécrétine est libérée lorsque de l'acide entre dans le duodénum. Quel est son effet principal ?
ALa contraction de la vésicule biliaire
BLa sécrétion d'acide par l'estomac
CLa sécrétion de bicarbonate par le pancréas
DLa libération d'insuline par le pancréas endocrine
4.Physiologie humaineDifficile
Selon la relation longueur–tension, pourquoi une fibre musculaire squelettique produit-elle moins de force lorsqu'elle est trop étirée ?
AL'actine et la myosine se chevauchent moins, si bien que moins de ponts transversaux se forment
BLe muscle manque d'ATP lorsqu'il est étiré
CLe calcium n'est plus libéré par le réticulum sarcoplasmique lors de l'étirement
DLa jonction neuromusculaire cesse de fonctionner
5.MicrobiologieMoyen
Quelle bactérie provoque la coqueluche ?
ACorynebacterium diphtheriae
BBordetella pertussis
CMycoplasma pneumoniae
DHaemophilus influenzae
6.MicrobiologieDifficile
Corynebacterium diphtheriae ne provoque la diphtérie que s'il produit la toxine diphtérique. Quand produit-il cette toxine ?
AChaque fois qu'il est exposé à des antibiotiques
BUniquement lorsqu'il est cultivé à haute température
CLorsqu'il porte un bactériophage contenant le gène de la toxine
DUniquement après conjugaison avec E. coli et réception d'un plasmide
7.PharmacologieMoyen
Pendant une perfusion rapide de vancomycine, un patient présente des bouffées de chaleur et une éruption rouge du visage, du cou et du haut du corps. Quelle est la cause la plus probable et la conduite à tenir ?
AUn signe d'extension de l'infection ; donner une seconde dose
BUne réaction liée à la perfusion ; arrêter ou ralentir la perfusion et informer le prescripteur
CUn effet normal ; augmenter le débit pour terminer plus vite
DUne insuffisance rénale aiguë ; arrêter immédiatement tous les solutés et antibiotiques IV
8.PharmacologieDifficile
De la morphine 4 mg IV est prescrite. L'ampoule contient 10 mg/mL. Quel volume faut-il prélever ?
A0,04 mL
B0,4 mL
C4 mL
D2,5 mL
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’alcalose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ diminue de 2 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ en dessous de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose respiratoire : pH 7,22, PaCO₂ 69 mmHg (9,2 kPa), HCO₃⁻ 27 mmol/L. Utilisez les règles « HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L par tranche de 10 mmHg (aiguë) ou de 3,5 mmol/L par tranche de 10 mmHg (chronique) » pour la classer. Cliquez sur votre réponse.
pH 7,22PaCO₂ 69 mmHg (9,2 kPa)HCO₃⁻ 27 mmol/L
1aiguë
2chronique
3aiguë sur chronique
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bradycardie sinusale
2rythme sinusal normal
3flutter atrial, conduction 2:1
4tachycardie sinusale
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un bloc atrioventriculaire ; les oreillettes et les ventricules battent donc à des fréquences différentes. Les complexes QRS sont réguliers : trouvez la fréquence ventriculaire en battements par minute (méthode 1500, nombre entier).
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
fréquence ventriculaire = bpm
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test a une sensibilité de 61 % et une spécificité de 93 %. Trouvez le rapport de vraisemblance positif LR+. Arrondissez à deux décimales.
Se = 61%Sp = 93%
LR+ =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 83 % et de spécificité 93 %. La prévalence de la maladie est de 26 %. Combien de résultats vrais positifs TP attend-on ?
N = 10 000p = 26%Se = 83%Sp = 93%
TP =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: B · L'artère interventriculaire antérieure
Pourquoi c'est la réponse
L'artère interventriculaire antérieure (IVA) vascularise la face antérieure du ventricule gauche et les deux tiers antérieurs du septum. Son occlusion provoque un infarctus antérieur.
Réponse
B · L'artère interventriculaire antérieure
2.Anatomie humaine
Réponse: B · L5
Pourquoi c'est la réponse
Une hernie postéro-latérale L4–L5 touche généralement la racine L5 qui la traverse, entraînant une faiblesse de l'extension du gros orteil et un engourdissement du dos du pied.
Réponse
B · L5
3.Physiologie humaine
Réponse: C · La sécrétion de bicarbonate par le pancréas
Pourquoi c'est la réponse
La sécrétine stimule les cellules des canaux pancréatiques, qui sécrètent un liquide riche en bicarbonate neutralisant le chyme acide pour que les enzymes intestinales puissent agir.
Réponse
C · La sécrétion de bicarbonate par le pancréas
4.Physiologie humaine
Réponse: A · L'actine et la myosine se chevauchent moins, si bien que moins de ponts transversaux se forment
Pourquoi c'est la réponse
La force maximale est obtenue à une longueur optimale du sarcomère, avec le meilleur chevauchement des filaments. Un étirement excessif réduit ce chevauchement ; une longueur trop courte fait se heurter les filaments.
Réponse
A · L'actine et la myosine se chevauchent moins, si bien que moins de ponts transversaux se forment
5.Microbiologie
Réponse: B · Bordetella pertussis
Pourquoi c'est la réponse
Bordetella pertussis provoque de longues quintes de toux avec une reprise inspiratoire bruyante (« chant du coq »). Elle est surtout dangereuse pour les jeunes bébés, d'où la vaccination proposée pendant la grossesse dans de nombreux pays.
Réponse
B · Bordetella pertussis
6.Microbiologie
Réponse: C · Lorsqu'il porte un bactériophage contenant le gène de la toxine
Pourquoi c'est la réponse
Le gène tox est porté par un bactériophage. Lorsque le phage est intégré sous forme de prophage, la bactérie peut produire la toxine. Les souches dépourvues du phage ne sont pas toxinogènes.
Réponse
C · Lorsqu'il porte un bactériophage contenant le gène de la toxine
7.Pharmacologie
Réponse: B · Une réaction liée à la perfusion ; arrêter ou ralentir la perfusion et informer le prescripteur
Pourquoi c'est la réponse
Une perfusion rapide de vancomycine libère de l'histamine et provoque rougeur et démangeaisons du haut du corps (autrefois appelé « syndrome de l'homme rouge »). On arrête ou on ralentit la perfusion, parfois avec un antihistaminique.
Réponse
B · Une réaction liée à la perfusion ; arrêter ou ralentir la perfusion et informer le prescripteur
8.Pharmacologie
Réponse: B · 0,4 mL
Pourquoi c'est la réponse
4 mg ÷ 10 mg/mL = 0,4 mL. Le reste non utilisé d'un stupéfiant est détruit devant un témoin.
Réponse
B · 0,4 mL
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 22,2 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|31 − 40| = 9 mmHg → 0,9 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 − 2·0,9 = 22,2 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 22,2 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: aiguë
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
HCO₃⁻ attendu
aiguë: 24 + 1·2,9 = 26,9 mmol/L
chronique: 24 + 3,5·2,9 = 34,15 mmol/L
Comparer
mesuré: 27 mmol/L → aiguë
Réponse
aiguë
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: tachycardie sinusale
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,14 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,06 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
tachycardie sinusale
Réponse
tachycardie sinusale
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: fréquence ventriculaire = 48 bpm
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Fréquence atriale
P–P = 21 petits carreaux = 0,84 s → 1500 ÷ 21 = 71,43 ≈ 71 par minute
Fréquence ventriculaire
R–R = 31 petits carreaux = 1,24 s → 1500 ÷ 31 = 48,39 ≈ 48 par minute
Réponse
fréquence ventriculaire = 48 bpm
Réponse
fréquence ventriculaire = 48 bpm
Bloc du troisième degré avec échappement jonctionnel à complexes fins (généralement 40–60 par minute).
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: LR+ = 8,71
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Rapport de vraisemblance positif
LR+ = 0,61/(1 − 0,93) = 8,714 ≈ 8,71
Réponse
LR+ = 8,71
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: TP = 2158
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.