Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle structure produit la majeure partie du liquide cérébrospinal ?
ALa pie-mère
BLa glande pinéale
CLes plexus choroïdes
DLes granulations arachnoïdiennes
2.Anatomie humaineDifficile
Quelle artère coronaire vascularise le plus souvent le nœud sinusal ?
AArtère coronaire droite
BTronc commun de la coronaire gauche
CArtère interventriculaire antérieure
DArtère circonflexe
3.Physiologie humaineMoyen
Le mécanisme de Frank-Starling décrit que :
ALa fréquence cardiaque augmente quand la pression artérielle baisse brutalement
BLes oreillettes se contractent après les ventricules
CLe volume d'éjection augmente quand le remplissage ventriculaire augmente
DLa contractilité baisse quand la température augmente
4.Physiologie humaineDifficile
Pendant l'exercice, le débit sanguin vers les muscles squelettiques actifs augmente fortement. Quelle en est la cause principale ?
ADes métabolites locaux comme le CO₂, les H⁺, le K⁺ et l'adénosine dilatent les artérioles
BLe cœur pompe le sang uniquement vers les muscles
CLe système parasympathique dilate toutes les artères
DLa stimulation sympathique contracte les artérioles musculaires via les récepteurs alpha
5.MicrobiologieMoyen
Pourquoi les bactéries à Gram négatif sont-elles souvent plus difficiles à traiter par antibiotiques ?
AElles se divisent beaucoup plus lentement
BElles ont une couche de peptidoglycane plus épaisse
CElles n'ont pas de ribosomes
DLeur membrane externe bloque de nombreux médicaments
6.MicrobiologieDifficile
Quelle toxine bactérienne cause les spasmes musculaires du tétanos ?
ALa toxine botulique, qui bloque la libération d'acétylcholine à la jonction neuromusculaire
BLa toxine cholérique, qui active l'adénylate cyclase
CL'endotoxine de la membrane externe
DLa tétanospasmine, qui bloque la libération des neurotransmetteurs inhibiteurs
7.PharmacologieMoyen
Comment les inhibiteurs de SGLT2 comme l'empagliflozine abaissent-ils la glycémie ?
AIls stimulent la sécrétion d'insuline par les cellules bêta
BIls ralentissent la vidange gastrique
CIls augmentent la perte de glucose dans les urines
DIls font stocker plus de glycogène au foie
8.PharmacologieDifficile
Deux jours après le début d'une chimiothérapie pour une leucémie avec un nombre élevé de globules blancs, la diurèse d'un patient diminue. Quel profil biologique évoque un syndrome de lyse tumorale ?
ASodium élevé, glucose élevé et potassium bas
BPotassium élevé, phosphate élevé, acide urique élevé et calcium bas
CPotassium bas, phosphate bas, acide urique bas et calcium élevé
DÉlectrolytes normaux avec une hémoglobine élevée
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 57 mmHg (7,6 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’acidose respiratoire chronique, HCO₃⁻ augmente de 3,5 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ au-dessus de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 30 % d’oxygène montre PaO₂ 94 mmHg (12,5 kPa) et PaCO₂ 55 mmHg (7,3 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Bazett QTc = QT/√RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Identifiez le rythme de ce tracé en DII. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
2rythme jonctionnel
3asystolie
4rythme idioventriculaire
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un nouveau test a été comparé à la méthode de référence dans une étude (voir le tableau 2 × 2). Trouvez le rapport de vraisemblance positif LR+. Arrondissez à deux décimales.
a = 43b = 92c = 7d = 238
LR+ =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Sans le médicament, 25 % des patients présentent un certain effet indésirable au cours d’une année. Le médicament augmente ce risque avec un risque relatif RR = 2,48. Trouvez le nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif NNH : combien de patients doivent prendre le médicament pendant un an pour qu’un patient de plus présente l’effet indésirable ? Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
témoin 25%RR = 2,48
NNH =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: C · Les plexus choroïdes
Pourquoi c'est la réponse
Les plexus choroïdes des ventricules sécrètent l'essentiel du LCS. Le LCS est réabsorbé dans le sang veineux par les granulations arachnoïdiennes.
Réponse
C · Les plexus choroïdes
2.Anatomie humaine
Réponse: A · Artère coronaire droite
Pourquoi c'est la réponse
L'artère du nœud sinusal naît de la coronaire droite chez environ 60 % des personnes, et de la circonflexe chez les autres.
Réponse
A · Artère coronaire droite
3.Physiologie humaine
Réponse: C · Le volume d'éjection augmente quand le remplissage ventriculaire augmente
Pourquoi c'est la réponse
Un volume télédiastolique plus grand étire le myocarde, ce qui augmente la force de contraction et le volume d'éjection et adapte le débit au retour veineux.
Réponse
C · Le volume d'éjection augmente quand le remplissage ventriculaire augmente
4.Physiologie humaine
Réponse: A · Des métabolites locaux comme le CO₂, les H⁺, le K⁺ et l'adénosine dilatent les artérioles
Pourquoi c'est la réponse
Hyperhémie active : les métabolites produits par le muscle au travail relâchent localement le muscle lisse artériolaire, l'emportant sur la vasoconstriction sympathique dans ce tissu.
Réponse
A · Des métabolites locaux comme le CO₂, les H⁺, le K⁺ et l'adénosine dilatent les artérioles
5.Microbiologie
Réponse: D · Leur membrane externe bloque de nombreux médicaments
Pourquoi c'est la réponse
La membrane externe des bactéries à Gram négatif, avec lipopolysaccharide et porines, empêche l'entrée de nombreux antibiotiques et s'ajoute aux défenses par efflux et enzymes.
Réponse
D · Leur membrane externe bloque de nombreux médicaments
6.Microbiologie
Réponse: D · La tétanospasmine, qui bloque la libération des neurotransmetteurs inhibiteurs
Pourquoi c'est la réponse
La tétanospasmine de Clostridium tetani bloque la libération de GABA et de glycine par les interneurones inhibiteurs, provoquant une paralysie spastique. La toxine botulique provoque au contraire une paralysie flasque.
Réponse
D · La tétanospasmine, qui bloque la libération des neurotransmetteurs inhibiteurs
7.Pharmacologie
Réponse: C · Ils augmentent la perte de glucose dans les urines
Pourquoi c'est la réponse
SGLT2 réabsorbe la majeure partie du glucose filtré dans le tubule proximal. Le bloquer laisse le glucose partir dans les urines, ce qui explique aussi le risque accru de mycoses génitales.
Réponse
C · Ils augmentent la perte de glucose dans les urines
8.Pharmacologie
Réponse: B · Potassium élevé, phosphate élevé, acide urique élevé et calcium bas
Pourquoi c'est la réponse
La destruction rapide des cellules tumorales libère du potassium, du phosphate et des acides nucléiques (transformés en acide urique). Le phosphate fixe le calcium, qui baisse ; la prévention comprend des perfusions et des médicaments qui abaissent l'acide urique.
Réponse
B · Potassium élevé, phosphate élevé, acide urique élevé et calcium bas
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 29,95 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|57 − 40| = 17 mmHg → 1,7 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1,7 = 29,95 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 29,95 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 51,15 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 18 × 0,04 = 0,72 s
Formule de Bazett
QTc = 0,42/√0,72 = 0,42/0,8485 = 0,495 s
Réponse
QTc = 0,495 s
Au-dessus des limites habituelles pour les hommes (environ 0,45 s) comme pour les femmes (environ 0,46 s) : allongé. (495 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme idioventriculaire
Autres rythmes ventriculaires : les torsades de pointes sont une tachycardie ventriculaire polymorphe, habituellement à 150–250/min, dans laquelle les complexes larges changent de hauteur et tournent autour de la ligne de base, vers le haut pendant quelques battements puis vers le bas. Les manuels les associent à un intervalle QT allongé, et le sulfate de magnésium est le médicament que citent les recommandations de réanimation. Un rythme idioventriculaire est un rythme d’échappement ventriculaire : régulier, QRS larges (0,12 s ou plus), sans ondes P, à 20–40/min (un rythme idioventriculaire accéléré tourne à 40–100/min). La TV monomorphe présente des complexes larges identiques à plus de 100/min. La FV est chaotique, sans aucun complexe répétitif.
5. QRS : 0,18 s, larges (0,12 s ou plus) et bizarres, avec l’onde T orientée dans l’autre sens.
Interprétation
rythme idioventriculaire
Réponse
rythme idioventriculaire
Un rythme idioventriculaire est un rythme d’échappement : les ventricules prennent le relais parce que les centres situés au-dessus ont failli.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: LR+ = 3,08
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Sensibilité et spécificité
Se = 43/50 = 0,86
Sp = 238/330 = 0,7212
Rapport de vraisemblance positif
LR+ = 0,86/(1 − 0,7212) = 3,085 ≈ 3,08
Réponse
LR+ = 3,08
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNH = 3
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Risque avec le médicament
0,25·2,48 = 0,62
Augmentation absolue du risque
ARI = 0,62 − 0,25 = 0,37
Nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif (NNH)