Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quels vaisseaux transportent le sang oxygéné des poumons vers le cœur ?
ALes veines caves
BLes veines pulmonaires
CLes artères bronchiques
DLes artères pulmonaires
2.Anatomie humaineDifficile
Dans quel ordre l'urine traverse-t-elle ces structures après les tubes collecteurs ?
ABassinet, petit calice, grand calice, uretère
BPetit calice, bassinet, grand calice, uretère
CPetit calice, grand calice, bassinet, uretère
DGrand calice, petit calice, bassinet, uretère
3.Physiologie humaineMoyen
Pourquoi la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine a-t-elle une forme sigmoïde ?
ALa fixation d'une molécule d'oxygène facilite la fixation de la suivante
BL'oxygène se dissout mieux dans le plasma à haute pression partielle
CLes globules rouges changent de taille en captant l'oxygène
DL'hémoglobine ne peut fixer qu'une seule molécule d'oxygène
4.Physiologie humaineDifficile
Un patient en acidocétose diabétique respire profondément et rapidement. Quel profil attend-on aux gaz du sang ?
ApH bas, bicarbonates élevés et PaCO₂ élevée
BpH bas, bicarbonates normaux et PaCO₂ élevée
CpH élevé, bicarbonates bas et PaCO₂ basse
DpH bas, bicarbonates bas et PaCO₂ basse
5.MicrobiologieMoyen
Quel organisme est un diplocoque à Gram négatif responsable d'une infection sexuellement transmissible ?
ATreponema pallidum
BChlamydia trachomatis
CTrichomonas vaginalis
DNeisseria gonorrhoeae
6.MicrobiologieDifficile
Pourquoi peut-on avoir la grippe de nombreuses fois mais la rougeole généralement une seule fois ?
ALa rougeole est causée par une bactérie
BLe virus de la rougeole n'a pas d'antigènes de surface
CLa grippe attaque et détruit les cellules mémoire formées après l'infection
DLes virus de la grippe modifient souvent leurs antigènes de surface
7.PharmacologieMoyen
La vancomycine intraveineuse est couramment utilisée pour traiter les infections à :
APseudomonas aeruginosa
BSARM
CCandida albicans
DEscherichia coli
8.PharmacologieDifficile
Certains récepteurs ont une activité même en l'absence d'agoniste. En quoi un agoniste inverse diffère-t-il d'un antagoniste neutre sur ces récepteurs ?
AIl n'a aucun effet lorsqu'il est donné seul
BIl augmente l'activité au-dessus du niveau de base
CIl détruit définitivement le récepteur
DIl réduit l'activité en dessous du niveau de base
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 16 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre un pH de 7,32, PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa) et HCO₃⁻ 16 mmol/L, avec Na⁺ 146 et Cl⁻ 104 mmol/L. Utilisez le trou anionique et le rapport delta pour cliquer sur la meilleure interprétation.
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Bazett QTc = QT/√RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un trouble de la conduction entre les oreillettes et les ventricules. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
2bloc atrioventriculaire du premier degré
3bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
4bloc atrioventriculaire du second degré de type II
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 380 patients ont reçu un nouveau traitement et 890 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté un effet indésirable. Trouvez le nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif NNH : combien de patients faut-il traiter pour qu’un patient de plus présente l’effet indésirable ? Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
traitement: 190/380témoin: 223/890
NNH =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 15 % pour une maladie. Un test de sensibilité 82 % et de spécificité 93 % donne un résultat négative. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 15%Se = 82%Sp = 93%négative
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: B · Les veines pulmonaires
Pourquoi c'est la réponse
Quatre veines pulmonaires drainent le sang oxygéné dans l'oreillette gauche. Elles sont la principale exception à la règle selon laquelle les veines transportent du sang désoxygéné.
Réponse
B · Les veines pulmonaires
2.Anatomie humaine
Réponse: C · Petit calice, grand calice, bassinet, uretère
Pourquoi c'est la réponse
Les tubes collecteurs s'ouvrent aux papilles rénales dans les petits calices, qui se réunissent en grands calices, lesquels se vident dans le bassinet puis l'uretère.
Réponse
C · Petit calice, grand calice, bassinet, uretère
3.Physiologie humaine
Réponse: A · La fixation d'une molécule d'oxygène facilite la fixation de la suivante
Pourquoi c'est la réponse
L'hémoglobine présente une fixation coopérative : chaque O₂ fixé augmente l'affinité des sites restants, ce qui donne une courbe sigmoïde.
Réponse
A · La fixation d'une molécule d'oxygène facilite la fixation de la suivante
4.Physiologie humaine
Réponse: D · pH bas, bicarbonates bas et PaCO₂ basse
Pourquoi c'est la réponse
Les cétoacides consomment les bicarbonates et provoquent une acidose métabolique. La respiration de Kussmaul abaisse la PaCO₂ à titre de compensation respiratoire.
Réponse
D · pH bas, bicarbonates bas et PaCO₂ basse
5.Microbiologie
Réponse: D · Neisseria gonorrhoeae
Pourquoi c'est la réponse
Neisseria gonorrhoeae apparaît sous forme de paires de cocci à Gram négatif, souvent à l'intérieur des polynucléaires neutrophiles. Treponema est un spirochète, Chlamydia une bactérie intracellulaire et Trichomonas un protozoaire.
Réponse
D · Neisseria gonorrhoeae
6.Microbiologie
Réponse: D · Les virus de la grippe modifient souvent leurs antigènes de surface
Pourquoi c'est la réponse
L'hémagglutinine et la neuraminidase de la grippe changent par glissement (petites mutations) et cassure (réassortiment), si bien que les anciens anticorps peuvent ne pas reconnaître les nouvelles souches. La rougeole est antigéniquement stable.
Réponse
D · Les virus de la grippe modifient souvent leurs antigènes de surface
7.Pharmacologie
Réponse: B · SARM
Pourquoi c'est la réponse
La vancomycine est un glycopeptide qui bloque la synthèse de la paroi des bactéries à Gram positif. C'est un choix de référence contre le SARM. Elle ne peut pas traverser la membrane externe des bactéries à Gram négatif.
Réponse
B · SARM
8.Pharmacologie
Réponse: D · Il réduit l'activité en dessous du niveau de base
Pourquoi c'est la réponse
Un antagoniste neutre bloque simplement les agonistes et laisse l'activité de base inchangée. Un agoniste inverse stabilise l'état inactif du récepteur, si bien que l'activité constitutive tombe sous le niveau de base.
Réponse
D · Il réduit l'activité en dessous du niveau de base
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 32 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
portée: 30–34 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: acidose à trou élevé pure
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 146 − (104 + 16) = 26
Rapport delta
(26 − 12)/(24 − 16) = 1,75
acidose à trou élevé pure
Réponse
acidose à trou élevé pure
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,469 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 11,5 × 0,04 = 0,46 s
RR = 24 × 0,04 = 0,96 s
Formule de Bazett
QTc = 0,46/√0,96 = 0,46/0,9798 = 0,469 s
Réponse
QTc = 0,469 s
Au-dessus des limites habituelles pour les hommes (environ 0,45 s) comme pour les femmes (environ 0,46 s) : allongé. (469 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
2. Rythme : R–R régulier (1,88 s) et P–P régulier (0,76 s), mais les deux sont indépendants.
3. Ondes P : positives et régulières à 79 par minute, mais sans lien avec les complexes QRS ; certaines se cachent dans un QRS ou une onde T.
4. Intervalle PR : varie d’un battement à l’autre ; il n’y a pas de relation fixe.
5. QRS : 0,16 s, large (0,12 s ou plus).
Interprétation
bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
Réponse
bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
Les blocs de type II et du troisième degré sont ceux qui peuvent évoluer brutalement ; les manuels les classent donc comme plus graves que le type I.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNH = 5
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 190/380 = 0,5
CER = 223/890 = 0,2506
Nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif (NNH)
ARI = 0,5 − 0,2506 = 0,2494
NNH = 1/0,2494 = 4,009 → 5
Réponse
NNH = 5
Environ un patient traité sur 5 présente l’effet indésirable à cause du traitement.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 3,3 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.