Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel nerf crânien innerve les muscles trapèze et sterno-cléido-mastoïdien ?
ANerf accessoire (XI)
BNerf facial (VII)
CNerf vague (X)
DNerf hypoglosse (XII)
2.Anatomie humaineDifficile
Après un AVC, un patient parle de façon fluide mais emploie des mots dénués de sens et ne comprend pas le langage. Où la lésion se situe-t-elle le plus probablement ?
ADans le gyrus frontal inférieur de l'hémisphère dominant
BDans le gyrus précentral de l'hémisphère non dominant
CDans le gyrus temporal supérieur postérieur de l'hémisphère dominant
DDans un hémisphère cérébelleux
3.Physiologie humaineMoyen
Quel est un exemple classique de rétrocontrôle positif dans l'organisme ?
ALa transpiration quand la température corporelle augmente
BLa sécrétion d'insuline après un repas
CLa sécrétion d'ADH quand l'osmolalité plasmatique augmente
DLa libération d'ocytocine pendant l'accouchement
4.Physiologie humaineDifficile
Quel changement déplace la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine vers la droite ?
AUne température plus élevée
BUn pH plus élevé
CMoins de CO₂
DMoins de 2,3-BPG
5.MicrobiologieMoyen
Quelle infection est une complication typique des antibiotiques à large spectre et provoque une diarrhée sévère ?
AL'infection à Helicobacter pylori
BL'infection à Salmonella
CL'infection à Clostridioides difficile
DL'hépatite A
6.MicrobiologieDifficile
Quelle caractéristique distingue la plupart des exotoxines de l'endotoxine ?
ALes exotoxines sont des lipides thermostables
BLes exotoxines sont des protéines et peuvent être transformées en anatoxines vaccinales
CLes exotoxines sont des lipopolysaccharides de la membrane externe des Gram négatif
DLes exotoxines ne sont libérées qu'à la mort des bactéries
7.PharmacologieMoyen
Quand l'oseltamivir apporte-t-il le plus de bénéfice dans la grippe ?
AQuand il est débuté dans les 48 heures suivant les premiers symptômes
BSeulement après l'apparition d'une pneumonie bactérienne
CSeulement après au moins une semaine de symptômes
DÀ tout moment, le délai ne change rien
8.PharmacologieDifficile
Pourquoi évite-t-on généralement les tétracyclines pendant la grossesse et chez le jeune enfant (moins de 8 ans selon les recommandations américaines, moins de 12 ans au Royaume-Uni) ?
AElles bloquent l'action de l'hormone de croissance et freinent la croissance de l'enfant
BElles provoquent une surdité sévère chez l'enfant
CElles se fixent sur les dents et les os en croissance et colorent les dents de façon définitive
DElles provoquent le syndrome du bébé gris chez le nourrisson
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,44, PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa) et HCO₃⁻ 15 mmol/L. Le trouble primaire est alcalose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,44PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 136, Cl⁻ 105, HCO₃⁻ 12 mmol/L et albumine 32 g/L. Trouvez le trou anionique corrigé de l’albumine AGc = TA + 0,25·(40 − albumine).
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Fridericia QTc = QT/∛RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en dérivation II. Quelle interprétation pouvez-vous défendre à partir de ce seul tracé ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bradycardie sinusale
2bloc atrioventriculaire du premier degré
3bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
4bloc AV 2:1 (type indéterminé)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 310 patients ont reçu un nouveau traitement et 860 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez le risque relatif RR de l’événement avec le traitement. Arrondissez à deux décimales.
traitement: 74/310témoin: 292/860
RR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 15 % pour une maladie. Un test de sensibilité 81 % et de spécificité 70 % donne un résultat positive. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 15%Se = 81%Sp = 70%positive
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: A · Nerf accessoire (XI)
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf accessoire (XI) innerve le sterno-cléido-mastoïdien et le trapèze. Sa lésion affaiblit la rotation de la tête et l'élévation des épaules.
Réponse
A · Nerf accessoire (XI)
2.Anatomie humaine
Réponse: C · Dans le gyrus temporal supérieur postérieur de l'hémisphère dominant
Pourquoi c'est la réponse
C'est une aphasie de Wernicke (de réception), due à une lésion de l'aire de Wernicke dans le gyrus temporal supérieur postérieur. Une lésion de l'aire de Broca, dans le gyrus frontal inférieur, provoque une aphasie non fluente.
Réponse
C · Dans le gyrus temporal supérieur postérieur de l'hémisphère dominant
3.Physiologie humaine
Réponse: D · La libération d'ocytocine pendant l'accouchement
Pourquoi c'est la réponse
L'étirement du col libère de l'ocytocine, qui renforce les contractions et provoque davantage d'étirement. La boucle s'arrête avec l'accouchement. Les autres exemples sont des rétrocontrôles négatifs.
Réponse
D · La libération d'ocytocine pendant l'accouchement
4.Physiologie humaine
Réponse: A · Une température plus élevée
Pourquoi c'est la réponse
Une température, un CO₂, des H⁺ (pH plus bas) et du 2,3-BPG plus élevés diminuent l'affinité de l'hémoglobine et déplacent la courbe à droite, libérant plus d'oxygène pour les tissus actifs.
Réponse
A · Une température plus élevée
5.Microbiologie
Réponse: C · L'infection à Clostridioides difficile
Pourquoi c'est la réponse
Les antibiotiques tuent les bactéries intestinales normales, ce qui laisse proliférer C. difficile, productrice de toxines. Ses spores ne sont pas tuées par le gel hydroalcoolique : il faut se laver les mains à l'eau et au savon.
Réponse
C · L'infection à Clostridioides difficile
6.Microbiologie
Réponse: B · Les exotoxines sont des protéines et peuvent être transformées en anatoxines vaccinales
Pourquoi c'est la réponse
Les exotoxines sont des protéines sécrétées à action spécifique, souvent très puissantes ; beaucoup peuvent être inactivées en anatoxines. L'endotoxine est un lipopolysaccharide, plus thermostable, qui ne peut pas être transformé en anatoxine.
Réponse
B · Les exotoxines sont des protéines et peuvent être transformées en anatoxines vaccinales
7.Pharmacologie
Réponse: A · Quand il est débuté dans les 48 heures suivant les premiers symptômes
Pourquoi c'est la réponse
Les inhibiteurs de la neuraminidase agissent mieux tôt, pendant que le virus se multiplie. Débutés dans les 48 heures, ils raccourcissent la maladie ; chez les patients à haut risque ou hospitalisés, on peut encore les donner plus tard.
Réponse
A · Quand il est débuté dans les 48 heures suivant les premiers symptômes
8.Pharmacologie
Réponse: C · Elles se fixent sur les dents et les os en croissance et colorent les dents de façon définitive
Pourquoi c'est la réponse
Les tétracyclines chélatent le calcium et se déposent dans les dents et les os en croissance. Cela peut provoquer une coloration jaune-brun définitive des dents et affecter la croissance osseuse. De courtes cures de doxycycline sont parfois encore utilisées chez l'enfant plus jeune pour certaines infections graves.
Réponse
C · Elles se fixent sur les dents et les os en croissance et colorent les dents de façon définitive
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: totalement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,44: dans 7,35–7,45
PaCO₂ 23 mmHg: faible (35–45)
HCO₃⁻ 15 mmol/L: faible (22–26)
Compensation
totalement compensé
Réponse
totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: AGc = 21 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 136 − (105 + 12) = 19
Correction pour l’albumine
19 + 0,25·(40 − 32) = 21 mmol/L
Réponse
AGc = 21 mmol/L
Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,415 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
Formule de Fridericia
QTc = 0,42/∛1,04 = 0,42/1,013 = 0,415 s
Réponse
QTc = 0,415 s
Dans les limites habituelles (environ 0,45 s pour les hommes, 0,46 s pour les femmes). (415 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Bloc AV 2:1 : avec deux ondes P pour chaque QRS, deux ondes P conduites ne se suivent jamais, on ne peut donc pas voir si le PR s’allongerait (type I) ou resterait constant (type II) avant une onde P non conduite. Sur un seul tracé, on parle de bloc AV 2:1 ; un tracé plus long ou un changement du rapport de conduction détermine le type. Un QRS fin rend le type I plus probable et un QRS large le type II, mais aucun des deux ne le prouve.
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,72 s, 83 par minute), deux pour chaque QRS.
4. Intervalle PR : constant à 0,16 s dans les battements conduits.
5. QRS : 0,14 s, large (0,12 s ou plus).
Pourquoi le type reste indéterminé
Une onde P sur deux n’est pas conduite, donc deux battements conduits ne se suivent jamais et un allongement du PR ne pourrait jamais apparaître.
bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Réponse
bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Un QRS fin rend le type I plus probable et un QRS large le type II, mais seul un tracé plus long ou un changement du rapport de conduction tranche.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: RR = 0,7
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 74/310 = 0,2387
CER = 292/860 = 0,3395
Risque relatif
RR = 0,2387/0,3395 = 0,703 ≈ 0,7
Réponse
RR = 0,7
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 32,3 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.