Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle partie du cerveau est surtout responsable de la coordination et de l'équilibre ?
AThalamus
BMoelle allongée (bulbe)
CHypothalamus
DCervelet
2.Anatomie humaineDifficile
Pourquoi un corps étranger inhalé se loge-t-il plus souvent dans la bronche principale droite que dans la gauche ?
ALa bronche droite est plus étroite et plus horizontale
BLa bronche gauche est fermée par l'épiglotte
CLe poumon droit a un débit d'air plus fort à cause de la position du cœur
DLa bronche droite est plus large, plus courte et plus verticale
3.Physiologie humaineMoyen
Quel groupe sanguin ABO possède à la fois des anticorps anti-A et anti-B dans le plasma ?
ALe groupe O
BLe groupe A
CLe groupe B
DLe groupe AB
4.Physiologie humaineDifficile
Pourquoi une lésion médullaire haute, au-dessus de T1, expose-t-elle à une pression artérielle basse ?
ALa libération de rénine par le rein s'arrête complètement
BLe flux sympathique vers les vaisseaux et le cœur est interrompu
CLe nerf phrénique ne peut plus contrôler le tonus des artères
DLe nerf vague est coupé, donc la fréquence cardiaque augmente
5.MicrobiologieMoyen
Les vaccins contre le tétanos et la diphtérie sont des anatoxines. Qu'est-ce que cela signifie ?
AIls contiennent des anticorps tout faits contre la toxine, qui donnent une immunité passive
BIls contiennent des bactéries vivantes incapables de produire la toxine
CIls ne contiennent que l'ADN bactérien
DIls contiennent une toxine inactivée qui déclenche quand même une réponse immunitaire
6.MicrobiologieDifficile
On observe des cocci à Gram positif. Quel test distingue rapidement les staphylocoques des streptocoques ?
ALe test de la catalase
BLa culture sur gélose MacConkey
CLa coloration des bacilles acido-alcoolo-résistants
DLe test de la coagulase
7.PharmacologieMoyen
Un patient a une insuffisance rénale sévère. Un médicament est principalement excrété inchangé dans les urines. Quelle est l'adaptation habituelle ?
AAugmenter la dose pour compenser une mauvaise absorption
BAucun changement, car le foie prend le relais
CDonner le médicament par voie orale plutôt qu'intraveineuse
DRéduire la dose ou espacer les prises
8.PharmacologieDifficile
À l'admission, la liste des médicaments à domicile d'un patient comprend de la warfarine pour une fibrillation atriale, mais la warfarine ne figure pas dans les prescriptions d'admission. Que doit faire l'infirmier ?
AClarifier l'omission avec le prescripteur (conciliation médicamenteuse)
BSupposer que l'omission est volontaire et ne rien faire
CDonner la warfarine que le patient a apportée de chez lui, sans prescription
DDire au patient d'arrêter définitivement la warfarine
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 12 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 12 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 50 % d’oxygène montre PaO₂ 57 mmHg (7,6 kPa) et PaCO₂ 45 mmHg (6,0 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Ce tracé en DII montre un flutter atrial. Mesurez l’intervalle entre les ondes de flutter et trouvez la fréquence atriale en battements par minute.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
fréquence atriale = bpm
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Un patient sans pouls palpable présente ce rythme organisé sur le moniteur (activité électrique sans pouls). Quel traitement les recommandations de réanimation de l’adulte citent-elles ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1défibrillation immédiate
2RCP (rythme non choquable)
3cardioversion synchronisée
4stimulation transcutanée
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 940 patients ont reçu un nouveau traitement et 180 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez le nombre de patients à traiter NNT pour éviter un événement. Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
traitement: 79/940témoin: 22/180
NNT =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 15 % pour une maladie. Un test de sensibilité 91 % et de spécificité 87 % donne un résultat négative. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 15%Se = 91%Sp = 87%négative
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · Cervelet
Pourquoi c'est la réponse
Le cervelet ajuste finement les mouvements, la posture et l'équilibre. Son atteinte provoque une ataxie et une démarche instable.
Réponse
D · Cervelet
2.Anatomie humaine
Réponse: D · La bronche droite est plus large, plus courte et plus verticale
Pourquoi c'est la réponse
La bronche principale droite est plus large, plus courte et prolonge plus directement l'axe de la trachée : les objets aspirés y tombent donc plus volontiers.
Réponse
D · La bronche droite est plus large, plus courte et plus verticale
3.Physiologie humaine
Réponse: A · Le groupe O
Pourquoi c'est la réponse
Les personnes du groupe O n'ont pas d'antigènes A ni B et produisent des anti-A et des anti-B. Le groupe AB possède les deux antigènes et aucun des deux anticorps.
Réponse
A · Le groupe O
4.Physiologie humaine
Réponse: B · Le flux sympathique vers les vaisseaux et le cœur est interrompu
Pourquoi c'est la réponse
Le flux sympathique quitte la moelle en T1–L2. Une lésion au-dessus supprime le tonus vasomoteur et la commande sympathique cardiaque alors que le vague fonctionne encore : hypotension et bradycardie (choc neurogénique).
Réponse
B · Le flux sympathique vers les vaisseaux et le cœur est interrompu
5.Microbiologie
Réponse: D · Ils contiennent une toxine inactivée qui déclenche quand même une réponse immunitaire
Pourquoi c'est la réponse
Une anatoxine est une toxine traitée (par exemple au formaldéhyde) pour être inoffensive tout en restant antigénique. Le système immunitaire produit des anticorps qui neutralisent la vraie toxine.
Réponse
D · Ils contiennent une toxine inactivée qui déclenche quand même une réponse immunitaire
6.Microbiologie
Réponse: A · Le test de la catalase
Pourquoi c'est la réponse
Les staphylocoques produisent une catalase qui décompose l'eau oxygénée en eau et en bulles d'oxygène ; les streptocoques non. Le test de la coagulase sert ensuite à identifier S. aureus parmi les staphylocoques.
Réponse
A · Le test de la catalase
7.Pharmacologie
Réponse: D · Réduire la dose ou espacer les prises
Pourquoi c'est la réponse
Lorsque la clairance rénale baisse, les médicaments excrétés par le rein s'accumulent. On diminue la dose ou on espace les prises, en se guidant sur la fonction rénale et, si possible, sur les dosages du médicament.
Réponse
D · Réduire la dose ou espacer les prises
8.Pharmacologie
Réponse: A · Clarifier l'omission avec le prescripteur (conciliation médicamenteuse)
Pourquoi c'est la réponse
La conciliation médicamenteuse compare les médicaments du domicile aux prescriptions en cours pour repérer omissions, doublons et erreurs. L'infirmier signale l'écart au prescripteur, qui décide de poursuivre, suspendre ou modifier le médicament.
Réponse
A · Clarifier l'omission avec le prescripteur (conciliation médicamenteuse)
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 26 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·12 + 8 = 26 mmHg
portée: 24–28 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 26 mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 243,3 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Ondes de flutter
F–F = 5 petits carreaux = 0,20 s → 1500 ÷ 5 = 300 par minute
Complexes QRS
R–R = 15 petits carreaux = 0,60 s → 1500 ÷ 15 = 100 par minute
rapport de conduction = 300 ÷ 100 = 3:1
Réponse
fréquence atriale = 300 bpm
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: RCP (rythme non choquable)
Activité électrique sans pouls (AESP) : l’AESP ne se voit pas sur un tracé. Le moniteur montre une activité électrique organisée (un rythme autre que FV, TV ou asystolie) mais le patient n’a pas de pouls palpable ; on la reconnaît donc en examinant le patient. Dans les recommandations de réanimation de l’adulte, l’AESP et l’asystolie sont les rythmes d’arrêt cardiaque non choquables : RCP de haute qualité, adrénaline le plus tôt possible et recherche des causes réversibles (les H et les T, comme l’hypovolémie, l’hypoxie, le pneumothorax sous tension et la tamponnade cardiaque). La FV et la TV sans pouls sont les rythmes choquables.
pas de pouls malgré une activité électrique organisée : activité électrique sans pouls (AESP), un rythme d’arrêt cardiaque non choquable
Réponse
RCP (rythme non choquable)
Réponse
RCP (rythme non choquable)
L’AESP se reconnaît au chevet du patient, jamais à partir du seul tracé. Il s’agit d’un entraînement à l’examen, pas d’une recommandation clinique.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNT = 27
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 79/940 = 0,08404
CER = 22/180 = 0,1222
Nombre de patients à traiter (NNT)
ARR = 0,1222 − 0,08404 = 0,03818
NNT = 1/0,03818 = 26,19 → 27
Réponse
NNT = 27
Traiter 27 patients évite environ un événement.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 1,8 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.