Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle artère utilise-t-on le plus souvent pour prendre le pouls au poignet ?
AArtère axillaire
BArtère brachiale
CArtère radiale
DArtère ulnaire
2.Anatomie humaineDifficile
Un coup de couteau sectionne la moitié gauche de la moelle spinale en T10. Quel tableau de déficit attend-on sous la lésion ?
APerte de toute sensibilité et de toute motricité à gauche uniquement
BFaiblesse et perte de la proprioception à gauche, perte de la sensibilité douloureuse et thermique à droite
CPerte de la sensibilité douloureuse et thermique des deux côtés uniquement
DFaiblesse et perte de la proprioception à droite, perte de la sensibilité douloureuse et thermique à gauche
3.Physiologie humaineMoyen
Où se déroule l'étape finale d'activation de la vitamine D (1-alpha-hydroxylation) ?
ADans le foie
BDans l'intestin grêle
CDans le rein
DDans la peau
4.Physiologie humaineDifficile
Quel changement déplace la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine vers la droite ?
AUne température plus élevée
BMoins de 2,3-BPG
CUn pH plus élevé
DMoins de CO₂
5.MicrobiologieMoyen
Quel est le principal facteur de virulence de Streptococcus pneumoniae, cible de ses vaccins ?
ASes flagelles
BSa capsule polysaccharidique
CSa toxine de type cholérique
DSes endospores
6.MicrobiologieDifficile
La syphilis primaire se manifeste typiquement par :
ADes atteintes du cœur et du cerveau
BUne ulcération indolore (chancre) au point d'inoculation
CUn bouquet douloureux de petites vésicules sur les organes génitaux ou la bouche
DUne éruption étendue sur les paumes et les plantes
7.PharmacologieMoyen
Quand l'oseltamivir apporte-t-il le plus de bénéfice dans la grippe ?
ASeulement après l'apparition d'une pneumonie bactérienne
BÀ tout moment, le délai ne change rien
CQuand il est débuté dans les 48 heures suivant les premiers symptômes
DSeulement après au moins une semaine de symptômes
8.PharmacologieDifficile
Une femme de 19 ans commence l'isotrétinoïne pour une acné sévère. Quelle exigence est la plus importante ?
ADes tests auditifs hebdomadaires et des examens ophtalmologiques mensuels pendant le traitement
BPrendre le médicament seulement le week-end
CUne contraception fiable et des tests de grossesse, car elle est très tératogène
DUn régime riche en vitamine A pour renforcer l'effet
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 128 mmol/L, glucose 28,4 mmol/L et urée 12,3 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 128 mmol/Lglucose 28,4 mmol/Lurée 12,3 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 24 % d’oxygène montre PaO₂ 87 mmHg (11,6 kPa) et PaCO₂ 49 mmHg (6,5 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Ce tracé en DII montre un flutter atrial. Mesurez l’intervalle entre les ondes de flutter et trouvez la fréquence atriale en battements par minute.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
fréquence atriale = bpm
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en DII avec les cinq étapes dans l’ordre : fréquence, rythme, ondes P, intervalle PR, durée du QRS. À quelle étape trouvez-vous la première anomalie ? Cliquez dessus.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1taux
2rythme
3ondes P
4Intervalle PR
5Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 130 patients ont reçu un nouveau traitement et 450 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez la réduction absolue du risque ARR sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
traitement: 7/130témoin: 63/450
ARR = %
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 15 % pour une maladie. Un test de sensibilité 74 % et de spécificité 98 % donne un résultat négative. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 15%Se = 74%Sp = 98%négative
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: C · Artère radiale
Pourquoi c'est la réponse
L'artère radiale est superficielle du côté du pouce, contre le radius, ce qui rend le pouls facile à sentir.
Réponse
C · Artère radiale
2.Anatomie humaine
Réponse: B · Faiblesse et perte de la proprioception à gauche, perte de la sensibilité douloureuse et thermique à droite
Pourquoi c'est la réponse
Dans le syndrome de Brown-Séquard, le faisceau corticospinal et les colonnes dorsales sont atteints du même côté, tandis que le faisceau spinothalamique, qui croise près de son entrée, entraîne une perte controlatérale de la sensibilité douloureuse et thermique.
Réponse
B · Faiblesse et perte de la proprioception à gauche, perte de la sensibilité douloureuse et thermique à droite
3.Physiologie humaine
Réponse: C · Dans le rein
Pourquoi c'est la réponse
La vitamine D est produite dans la peau ou apportée par l'alimentation, hydroxylée dans le foie, puis activée en calcitriol dans le rein. L'insuffisance rénale provoque donc un déficit en vitamine D active.
Réponse
C · Dans le rein
4.Physiologie humaine
Réponse: A · Une température plus élevée
Pourquoi c'est la réponse
Une température, un CO₂, des H⁺ (pH plus bas) et du 2,3-BPG plus élevés diminuent l'affinité de l'hémoglobine et déplacent la courbe à droite, libérant plus d'oxygène pour les tissus actifs.
Réponse
A · Une température plus élevée
5.Microbiologie
Réponse: B · Sa capsule polysaccharidique
Pourquoi c'est la réponse
La capsule protège S. pneumoniae de la phagocytose. Il existe de nombreux types capsulaires, et les vaccins antipneumococciques contiennent les polysaccharides capsulaires des types les plus fréquents.
Réponse
B · Sa capsule polysaccharidique
6.Microbiologie
Réponse: B · Une ulcération indolore (chancre) au point d'inoculation
Pourquoi c'est la réponse
Treponema pallidum provoque un chancre indolore au stade primaire. Le stade secondaire associe éruption et signes généraux, et la syphilis tertiaire peut atteindre le cœur et le système nerveux. Des vésicules douloureuses évoquent un herpès.
Réponse
B · Une ulcération indolore (chancre) au point d'inoculation
7.Pharmacologie
Réponse: C · Quand il est débuté dans les 48 heures suivant les premiers symptômes
Pourquoi c'est la réponse
Les inhibiteurs de la neuraminidase agissent mieux tôt, pendant que le virus se multiplie. Débutés dans les 48 heures, ils raccourcissent la maladie ; chez les patients à haut risque ou hospitalisés, on peut encore les donner plus tard.
Réponse
C · Quand il est débuté dans les 48 heures suivant les premiers symptômes
8.Pharmacologie
Réponse: C · Une contraception fiable et des tests de grossesse, car elle est très tératogène
Pourquoi c'est la réponse
L'isotrétinoïne provoque des malformations graves. Les programmes de prévention de la grossesse exigent une contraception efficace et des tests de grossesse réguliers avant, pendant et après le traitement.
Réponse
C · Une contraception fiable et des tests de grossesse, car elle est très tératogène
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 297 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·128 + 28,4 + 12,3 = 296,7 ≈ 297 mOsm/kg
Réponse
Osm = 297 mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 22,87 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Ondes de flutter
F–F = 5 petits carreaux = 0,20 s → 1500 ÷ 5 = 300 par minute
Complexes QRS
R–R = 15 petits carreaux = 0,60 s → 1500 ÷ 15 = 100 par minute
rapport de conduction = 300 ÷ 100 = 3:1
Réponse
fréquence atriale = 300 bpm
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: Intervalle PR
Cinq étapes pour chaque tracé : 1. fréquence (méthode 300 ou 1500, ou méthode des 6 secondes si le rythme est irrégulier) ; 2. rythme : les intervalles R–R sont-ils égaux ; 3. ondes P : présentes, positives en DII, une avant chaque QRS et toutes identiques ; 4. intervalle PR : 0,12 à 0,20 s et constant ; 5. durée du QRS : inférieure à 0,12 s. Ce n’est qu’après les cinq étapes que l’on nomme le rythme. Le rythme sinusal normal satisfait aux cinq : 60–100/min, régulier, onde P positive avant chaque QRS, PR de 0,12 à 0,20 s, QRS inférieur à 0,12 s.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,26 s, constant, supérieur à 0,20 s.
5. QRS : 0,06 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Première étape anormale
Intervalle PR → bloc atrioventriculaire du premier degré
Réponse
Intervalle PR
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: ARR = 8,6 %
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 7/130 = 0,05385
CER = 63/450 = 0,14
Réduction absolue du risque
ARR = 0,14 − 0,05385 = 0,08615 ≈ 8,6%
Réponse
ARR = 8,6%
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 4,5 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.