Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle artère vascularise l'essentiel de la paroi antérieure du ventricule gauche et la partie antérieure du septum interventriculaire ?
AL'artère coronaire droite
BL'artère interventriculaire antérieure
CL'artère circonflexe
DL'artère interventriculaire postérieure
2.Anatomie humaineDifficile
Dans quelle partie de l'intestin grêle la vitamine B12 et les sels biliaires sont-ils surtout absorbés ?
ACæcum
BJéjunum
CIléon terminal
DDuodénum
3.Physiologie humaineMoyen
Quel récepteur est stimulé lorsqu'on percute le tendon rotulien dans le réflexe rotulien ?
ALe nocicepteur
BLe corpuscule de Pacini
CL'organe tendineux de Golgi
DLe fuseau neuromusculaire
4.Physiologie humaineDifficile
Pourquoi une personne déficitaire en lactase a-t-elle une diarrhée et des ballonnements après avoir bu du lait ?
ALe lactose lèse directement les villosités
BLe lactose non digéré attire l'eau dans l'intestin et est fermenté par les bactéries coliques
CLes protéines du lait déclenchent une réaction allergique
DLe lactose est absorbé trop vite et fait monter la glycémie
5.MicrobiologieMoyen
Quelle est l'une des fonctions du système du complément ?
AProduire des anticorps contre des antigènes rencontrés pour la première fois
BFabriquer de nouveaux globules rouges
CPrésenter les antigènes aux lymphocytes T
DFormer des pores dans la membrane de certaines bactéries
6.MicrobiologieDifficile
Une plaie profonde et souillée devient enflée et très douloureuse, et l'on perçoit du gaz sous la peau. Quel organisme est le plus probable ?
ABordetella pertussis
BNeisseria gonorrhoeae
CClostridium perfringens
DStreptococcus pneumoniae
7.PharmacologieMoyen
On apprend à un patient allergique à l'arachide à utiliser un stylo auto-injecteur d'adrénaline. Quelle affirmation est correcte ?
ANe l'utiliser que si l'antihistaminique n'a pas agi au bout d'une heure
BLe garder à la maison pour ne pas le perdre
CInutile de voir un médecin si le gonflement diminue
DAppeler les secours après l'avoir utilisé, même si les symptômes s'améliorent
8.PharmacologieDifficile
Un homme de 80 ans ayant une hypertrophie de la prostate commence l'oxybutynine pour une hyperactivité vésicale. Il devient confus et ne peut plus uriner. Quelle est l'explication la plus probable ?
ADes effets indésirables anticholinergiques
BUn syndrome sérotoninergique
CUne intoxication aux opioïdes
DUne réaction allergique au médicament
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 18 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 18 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 40 % d’oxygène montre PaO₂ 95 mmHg (12,7 kPa) et PaCO₂ 38 mmHg (5,1 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Fridericia QTc = QT/∛RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Identifiez le rythme de ce tracé en DII. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1tachycardie supraventriculaire (TSV)
2torsades de pointes
3flutter atrial, conduction 2:1
4rythme idioventriculaire
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 960 patients ont reçu un nouveau traitement et 170 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté un effet indésirable. Trouvez le nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif NNH : combien de patients faut-il traiter pour qu’un patient de plus présente l’effet indésirable ? Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
traitement: 154/960témoin: 14/170
NNH =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 79 % et de spécificité 82 %. La prévalence de la maladie est de 15 %. Combien de personnes malades le test manque-t-il (faux négatifs, FN) ?
N = 10 000p = 15%Se = 79%Sp = 82%
FN =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: B · L'artère interventriculaire antérieure
Pourquoi c'est la réponse
L'artère interventriculaire antérieure (IVA) vascularise la face antérieure du ventricule gauche et les deux tiers antérieurs du septum. Son occlusion provoque un infarctus antérieur.
Réponse
B · L'artère interventriculaire antérieure
2.Anatomie humaine
Réponse: C · Iléon terminal
Pourquoi c'est la réponse
L'iléon terminal absorbe la vitamine B12 (liée au facteur intrinsèque) et réabsorbe les sels biliaires. Le duodénum absorbe surtout le fer.
Réponse
C · Iléon terminal
3.Physiologie humaine
Réponse: D · Le fuseau neuromusculaire
Pourquoi c'est la réponse
La percussion du tendon étire les fuseaux neuromusculaires du quadriceps. Leurs fibres afférentes font directement synapse sur les motoneurones dans un réflexe monosynaptique qui contracte le muscle.
Réponse
D · Le fuseau neuromusculaire
4.Physiologie humaine
Réponse: B · Le lactose non digéré attire l'eau dans l'intestin et est fermenté par les bactéries coliques
Pourquoi c'est la réponse
Le lactose non absorbé a un effet osmotique et attire l'eau dans la lumière. Les bactéries coliques le fermentent, produisant des gaz et des acides gras à chaîne courte.
Réponse
B · Le lactose non digéré attire l'eau dans l'intestin et est fermenté par les bactéries coliques
5.Microbiologie
Réponse: D · Former des pores dans la membrane de certaines bactéries
Pourquoi c'est la réponse
Les protéines du complément recouvrent les microbes pour favoriser la phagocytose (opsonisation), attirent les cellules immunitaires et forment le complexe d'attaque membranaire qui perce certaines bactéries.
Réponse
D · Former des pores dans la membrane de certaines bactéries
6.Microbiologie
Réponse: C · Clostridium perfringens
Pourquoi c'est la réponse
Clostridium perfringens provoque la gangrène gazeuse dans les plaies mal oxygénées. Ses toxines détruisent le muscle et son métabolisme produit du gaz, perçu sous forme de crépitation. Une chirurgie et des antibiotiques en urgence sont nécessaires.
Réponse
C · Clostridium perfringens
7.Pharmacologie
Réponse: D · Appeler les secours après l'avoir utilisé, même si les symptômes s'améliorent
Pourquoi c'est la réponse
L'anaphylaxie peut récidiver quand l'effet de l'adrénaline s'estompe (réaction biphasique). La personne appelle toujours les secours après l'utilisation, porte deux auto-injecteurs et utilise l'adrénaline tôt.
Réponse
D · Appeler les secours après l'avoir utilisé, même si les symptômes s'améliorent
8.Pharmacologie
Réponse: A · Des effets indésirables anticholinergiques
Pourquoi c'est la réponse
Les antimuscariniques réduisent la contraction vésicale, ce qui peut provoquer une rétention urinaire chez les hommes ayant une hypertrophie prostatique. Chez les personnes âgées, ils peuvent aussi provoquer une confusion ; leur charge anticholinergique totale doit donc rester faible.
Réponse
A · Des effets indésirables anticholinergiques
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 35 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·18 + 8 = 35 mmHg
portée: 33–37 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 35 mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 142,7 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 27 × 0,04 = 1,08 s
Formule de Fridericia
QTc = 0,42/∛1,08 = 0,42/1,026 = 0,409 s
Réponse
QTc = 0,409 s
Dans les limites habituelles (environ 0,45 s pour les hommes, 0,46 s pour les femmes). (409 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: torsades de pointes
Autres rythmes ventriculaires : les torsades de pointes sont une tachycardie ventriculaire polymorphe, habituellement à 150–250/min, dans laquelle les complexes larges changent de hauteur et tournent autour de la ligne de base, vers le haut pendant quelques battements puis vers le bas. Les manuels les associent à un intervalle QT allongé, et le sulfate de magnésium est le médicament que citent les recommandations de réanimation. Un rythme idioventriculaire est un rythme d’échappement ventriculaire : régulier, QRS larges (0,12 s ou plus), sans ondes P, à 20–40/min (un rythme idioventriculaire accéléré tourne à 40–100/min). La TV monomorphe présente des complexes larges identiques à plus de 100/min. La FV est chaotique, sans aucun complexe répétitif.
Cinq étapes
1. Fréquence : très rapide, les complexes sont espacés d’environ 6 petits carreaux (environ 250 par minute).
2. Rythme : rapide et à peu près régulier, mais la hauteur et le sens des complexes changent selon un motif répété en fuseau.
3. Ondes P : aucune identifiable.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : larges et polymorphes ; les complexes tournent autour de la ligne de base, vers le haut pendant quelques battements puis vers le bas.
Interprétation
torsades de pointes
Réponse
torsades de pointes
Les torsades de pointes sont une TV polymorphe liée à un intervalle QT allongé. Il s’agit uniquement d’un entraînement à l’identification.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNH = 13
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 154/960 = 0,1604
CER = 14/170 = 0,08235
Nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif (NNH)
ARI = 0,1604 − 0,08235 = 0,07806
NNH = 1/0,07806 = 12,81 → 13
Réponse
NNH = 13
Environ un patient traité sur 13 présente l’effet indésirable à cause du traitement.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: FN = 315
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.