Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle partie du cerveau est surtout responsable de la coordination et de l'équilibre ?
ACervelet
BThalamus
CHypothalamus
DMoelle allongée (bulbe)
2.Anatomie humaineDifficile
Après un curage ganglionnaire axillaire, la scapula d'une patiente se décolle de la paroi thoracique lorsqu'elle pousse contre un mur. Quel nerf a été lésé ?
ALe nerf thoraco-dorsal
BLe nerf axillaire
CLe nerf suprascapulaire
DLe nerf thoracique long
3.Physiologie humaineMoyen
Où se trouve le stimulateur naturel du cœur ?
AFaisceau de His
BFibres de Purkinje
CNœud sinusal
DNœud auriculo-ventriculaire
4.Physiologie humaineDifficile
Dans l'anémie de Biermer (anémie pernicieuse), la destruction auto-immune des cellules pariétales gastriques provoque une anémie parce que :
ALa gastrine disparaît, si bien que la moelle osseuse n'est plus stimulée
BLe facteur intrinsèque disparaît, si bien que la vitamine B12 n'est pas absorbée
CLa pepsine disparaît, si bien que l'hémoglobine ne peut plus être fabriquée
DL'acide disparaît, si bien que le fer n'est plus jamais absorbé sous aucune forme
5.MicrobiologieMoyen
Quelle classe d'anticorps augmente en premier lors d'une nouvelle infection ?
AIgG
BIgA
CIgM
DIgE
6.MicrobiologieDifficile
Corynebacterium diphtheriae ne provoque la diphtérie que s'il produit la toxine diphtérique. Quand produit-il cette toxine ?
ALorsqu'il porte un bactériophage contenant le gène de la toxine
BChaque fois qu'il est exposé à des antibiotiques
CUniquement lorsqu'il est cultivé à haute température
DUniquement après conjugaison avec E. coli et réception d'un plasmide
7.PharmacologieMoyen
On administre un agoniste partiel en même temps qu'une forte dose d'agoniste complet. Qu'advient-il de la réponse ?
AElle double, car les deux médicaments activent le récepteur
BElle reste exactement la même qu'avec la forte dose d'agoniste complet seul
CElle diminue, car l'agoniste partiel entre en compétition pour les récepteurs
DElle dépasse le maximum de l'agoniste complet
8.PharmacologieDifficile
Une femme enceinte présente une thrombose veineuse profonde. Quel anticoagulant est habituellement préféré ?
ALa warfarine
BUne héparine de bas poids moléculaire, comme l'énoxaparine
CL'aspirine seule
DLe rivaroxaban, un inhibiteur oral direct du facteur Xa
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 56 mmHg (7,5 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’acidose respiratoire chronique, HCO₃⁻ augmente de 3,5 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ au-dessus de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une alcalose métabolique avec HCO₃⁻ 34 mmol/L. Utilisez PaCO₂ attendue = 0,7·HCO₃⁻ + 21 pour trouver la valeur attendue PaCO₂.
HCO₃⁻ 34 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Ce tracé en dérivation II montre un rythme sinusal avec une pause. Mesurez le pause, l’intervalle R–R qui l’enjambe, en secondes.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
pause = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un bloc atrioventriculaire ; les oreillettes et les ventricules battent donc à des fréquences différentes. Les complexes QRS sont réguliers : trouvez la fréquence ventriculaire en battements par minute (méthode 1500, nombre entier).
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
fréquence ventriculaire = bpm
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un nouveau test a été comparé à la méthode de référence dans une étude (voir le tableau 2 × 2). Trouvez le rapport de vraisemblance positif LR+. Arrondissez à deux décimales.
a = 182b = 393c = 58d = 1117
LR+ =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 96 % et de spécificité 87 %. La prévalence de la maladie est de 22 %. Combien de personnes malades le test manque-t-il (faux négatifs, FN) ?
N = 10 000p = 22%Se = 96%Sp = 87%
FN =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: A · Cervelet
Pourquoi c'est la réponse
Le cervelet ajuste finement les mouvements, la posture et l'équilibre. Son atteinte provoque une ataxie et une démarche instable.
Réponse
A · Cervelet
2.Anatomie humaine
Réponse: D · Le nerf thoracique long
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf thoracique long innerve le dentelé antérieur, qui maintient la scapula contre la paroi thoracique. Sa lésion provoque une scapula alata (décollement de l'omoplate).
Réponse
D · Le nerf thoracique long
3.Physiologie humaine
Réponse: C · Nœud sinusal
Pourquoi c'est la réponse
Le nœud sinusal se dépolarise spontanément au rythme le plus rapide et impose le rythme cardiaque. Le nœud AV retarde l'influx avant qu'il gagne les ventricules.
Réponse
C · Nœud sinusal
4.Physiologie humaine
Réponse: B · Le facteur intrinsèque disparaît, si bien que la vitamine B12 n'est pas absorbée
Pourquoi c'est la réponse
Les cellules pariétales sécrètent le facteur intrinsèque, nécessaire à l'absorption de la B12 dans l'iléon terminal. La carence en B12 perturbe la synthèse de l'ADN et provoque une anémie mégaloblastique.
Réponse
B · Le facteur intrinsèque disparaît, si bien que la vitamine B12 n'est pas absorbée
5.Microbiologie
Réponse: C · IgM
Pourquoi c'est la réponse
Les IgM apparaissent en premier dans la réponse primaire ; les IgG suivent et assurent une protection durable. Des IgM positives suggèrent donc une infection récente.
Réponse
C · IgM
6.Microbiologie
Réponse: A · Lorsqu'il porte un bactériophage contenant le gène de la toxine
Pourquoi c'est la réponse
Le gène tox est porté par un bactériophage. Lorsque le phage est intégré sous forme de prophage, la bactérie peut produire la toxine. Les souches dépourvues du phage ne sont pas toxinogènes.
Réponse
A · Lorsqu'il porte un bactériophage contenant le gène de la toxine
7.Pharmacologie
Réponse: C · Elle diminue, car l'agoniste partiel entre en compétition pour les récepteurs
Pourquoi c'est la réponse
Un agoniste partiel a une efficacité plus faible. Lorsqu'il déplace un agoniste complet de ses récepteurs, la réponse totale diminue. C'est pourquoi la buprénorphine peut déclencher un sevrage chez les personnes qui utilisent des agonistes opioïdes complets.
Réponse
C · Elle diminue, car l'agoniste partiel entre en compétition pour les récepteurs
8.Pharmacologie
Réponse: B · Une héparine de bas poids moléculaire, comme l'énoxaparine
Pourquoi c'est la réponse
Les héparines sont de grosses molécules qui ne traversent pas le placenta. La warfarine est tératogène, et les anticoagulants oraux directs ne sont pas recommandés pendant la grossesse.
Réponse
B · Une héparine de bas poids moléculaire, comme l'énoxaparine
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 29,6 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|56 − 40| = 16 mmHg → 1,6 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1,6 = 29,6 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 29,6 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 44,8 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
0,7·34 + 21 = 44,8 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 44,8 mmHg
La hausse a une limite : la PaCO₂ dépasse rarement environ 55 mmHg par la seule compensation.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: pause = 2,04 s
Tachycardies à complexes fins et pauses : la tachycardie supraventriculaire (TSV) est une tachycardie régulière à environ 150–250/min avec des complexes QRS fins ; les ondes P ne sont généralement pas visibles, car elles sont cachées dans le complexe QRS ou l’onde T. La tachycardie sinusale d’un adulte au repos est en général inférieure à environ 150/min et présente une onde P visible avant chaque QRS ; un flutter auriculaire avec conduction 2:1 tourne souvent à environ 150/min et montre des ondes en dents de scie. Dans l’arrêt sinusal, le nœud sinusal cesse un instant de décharger : une pause sans onde P ni QRS dont la durée ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P (une pause d’exactement deux ou trois cycles évoque plutôt un bloc de sortie sinusal).
Mesure
51 petits carreaux d’une onde R à l’autre au-dessus de la pause
Convertir
pause = 51 × 0,04 s = 2,04 s
Comparer avec P–P
2,04 ÷ 0,88 ≈ 2,3 cycles P–P, pas un nombre entier
Réponse
pause = 2,04 s
Aucune onde P n’apparaît pendant la pause, et la pause ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P : arrêt sinusal. Une pause d’exactement deux ou trois cycles évoquerait un bloc de sortie sinusal.
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: fréquence ventriculaire = 36 bpm
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Fréquence atriale
P–P = 21 petits carreaux = 0,84 s → 1500 ÷ 21 = 71,43 ≈ 71 par minute
Fréquence ventriculaire
R–R = 42 petits carreaux = 1,68 s → 1500 ÷ 42 = 35,71 ≈ 36 par minute
Réponse
fréquence ventriculaire = 36 bpm
Réponse
fréquence ventriculaire = 36 bpm
Bloc atrioventriculaire 2:1 : une onde P sur deux n’est pas conduite ; la fréquence atriale est donc le double de la fréquence ventriculaire.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: LR+ = 2,91
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Sensibilité et spécificité
Se = 182/240 = 0,7583
Sp = 1117/1510 = 0,7397
Rapport de vraisemblance positif
LR+ = 0,7583/(1 − 0,7397) = 2,914 ≈ 2,91
Réponse
LR+ = 2,91
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: FN = 88
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.