Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
La coiffe des rotateurs comprend le supra-épineux, l'infra-épineux, le petit rond et quel autre muscle ?
ASubscapulaire
BGrand dorsal
CGrand rond
DDeltoïde
2.Anatomie humaineDifficile
Après une fracture de la diaphyse humérale, un patient ne peut plus étendre le poignet et les doigts (« main tombante »). Quel nerf est le plus probablement lésé ?
ALe nerf médian
BLe nerf axillaire
CLe nerf radial
DLe nerf ulnaire
3.Physiologie humaineMoyen
Quelle est la cause du premier bruit du cœur (B1) ?
ALa fermeture des valves aortique et pulmonaire
BLe remplissage des oreillettes
CL'ouverture de la valve aortique
DLa fermeture des valves mitrale et tricuspide
4.Physiologie humaineDifficile
Une jeune femme présente une faiblesse musculaire qui s'aggrave à l'effort répété et s'améliore avec un inhibiteur de l'acétylcholinestérase. Quel est le mécanisme le plus probable ?
AUn défaut de la dystrophine musculaire
BUne démyélinisation des faisceaux du système nerveux central
CDes anticorps contre les récepteurs de l'acétylcholine de la jonction neuromusculaire
DUne perte de motoneurones dans la moelle épinière
5.MicrobiologieMoyen
Quel test de laboratoire distingue Staphylococcus aureus de la plupart des autres staphylocoques ?
ALe test de la coagulase
BLe test de la catalase
CLa coloration de Gram
DLa coloration des bacilles acido-alcoolo-résistants
6.MicrobiologieDifficile
Comment les rétrovirus comme le VIH copient-ils leur génome dans l'ADN de l'hôte ?
AL'ADN viral est copié directement par l'ARN polymérase de l'hôte
BL'ADN polymérase de l'hôte copie l'ARN sans aide
CLa transcriptase inverse fabrique de l'ADN à partir de l'ARN viral et l'intégrase l'insère
DL'ARN viral est traduit en ADN par les ribosomes
7.PharmacologieMoyen
Quelle approche est généralement recommandée pour prévenir la constipation chez un patient sous opioïdes au long cours ?
AAucun laxatif tant que le patient n'est pas allé à la selle depuis une semaine
BUn laxatif stimulant comme le séné, souvent associé à un laxatif émollient
CDes fibres de lest seules, avec restriction des boissons
DUn antidiarrhéique le soir pour ralentir l'intestin
8.PharmacologieDifficile
Un patient porteur du VIH a un taux de CD4 inférieur à 200 cellules/mm3. Quelle prophylaxie commence-t-on habituellement ?
ALe fluconazole pour prévenir les infections urinaires et cutanées
BL'isoniazide pour prévenir l'hépatite B
CL'oseltamivir pour prévenir la grippe
DLe cotrimoxazole pour prévenir la pneumocystose
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,53, PaCO₂ 50 mmHg (6,7 kPa) et HCO₃⁻ 40 mmol/L. Le trouble primaire est alcalose métabolique. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,53PaCO₂ 50 mmHg (6,7 kPa)HCO₃⁻ 40 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une alcalose métabolique avec HCO₃⁻ 39 mmol/L. Utilisez PaCO₂ attendue = 0,7·HCO₃⁻ + 21 pour trouver la valeur attendue PaCO₂.
HCO₃⁻ 39 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Bazett QTc = QT/√RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce patient porte un stimulateur cardiaque. Interprétez le tracé en dérivation II. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du second degré de type II
2bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
3rythme idioventriculaire
4rythme stimulé avec défaut de capture
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 830 patients ont reçu un nouveau traitement et 230 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez la réduction relative du risque RRR sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
traitement: 66/830témoin: 37/230
RRR = %
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test de dépistage a une sensibilité de 88 % et une spécificité de 80 %. Il est utilisé dans une population où la prévalence est de 2 %. Trouvez la valeur prédictive positive PPV sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
Se = 88%Sp = 80%p = 2%
PPV = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: A · Subscapulaire
Pourquoi c'est la réponse
SITS : supra-épineux, infra-épineux, petit rond (teres minor) et subscapulaire. Le grand rond est proche mais ne fait pas partie de la coiffe.
Réponse
A · Subscapulaire
2.Anatomie humaine
Réponse: C · Le nerf radial
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf radial chemine dans le sillon du nerf radial (spiral) de la diaphyse humérale. Il innerve les extenseurs du poignet et des doigts, d'où une main tombante en cas de lésion.
Réponse
C · Le nerf radial
3.Physiologie humaine
Réponse: D · La fermeture des valves mitrale et tricuspide
Pourquoi c'est la réponse
B1 (« toum ») est dû à la fermeture des valves auriculoventriculaires au début de la systole. B2 (« ta ») correspond à la fermeture des valves sigmoïdes.
Réponse
D · La fermeture des valves mitrale et tricuspide
4.Physiologie humaine
Réponse: C · Des anticorps contre les récepteurs de l'acétylcholine de la jonction neuromusculaire
Pourquoi c'est la réponse
Dans la myasthénie, des auto-anticorps réduisent le nombre de récepteurs de l'acétylcholine fonctionnels. Bloquer l'acétylcholinestérase laisse davantage d'ACh se fixer sur les récepteurs restants.
Réponse
C · Des anticorps contre les récepteurs de l'acétylcholine de la jonction neuromusculaire
5.Microbiologie
Réponse: A · Le test de la coagulase
Pourquoi c'est la réponse
S. aureus produit une coagulase qui transforme le fibrinogène en fibrine. Tous les staphylocoques sont à Gram positif et catalase positifs ; ces tests ne permettent donc pas de les distinguer.
Réponse
A · Le test de la coagulase
6.Microbiologie
Réponse: C · La transcriptase inverse fabrique de l'ADN à partir de l'ARN viral et l'intégrase l'insère
Pourquoi c'est la réponse
La transcriptase inverse convertit le génome ARN en ADN, que l'intégrase insère dans le génome de l'hôte sous forme de provirus. Ces deux enzymes sont des cibles thérapeutiques.
Réponse
C · La transcriptase inverse fabrique de l'ADN à partir de l'ARN viral et l'intégrase l'insère
7.Pharmacologie
Réponse: B · Un laxatif stimulant comme le séné, souvent associé à un laxatif émollient
Pourquoi c'est la réponse
La constipation due aux opioïdes ne disparaît généralement pas avec le temps ; on commence donc un laxatif en même temps que l'opioïde. Les laxatifs stimulants compensent la baisse de motilité ; les laxatifs de lest seuls peuvent aggraver les symptômes si les apports hydriques sont faibles.
Réponse
B · Un laxatif stimulant comme le séné, souvent associé à un laxatif émollient
8.Pharmacologie
Réponse: D · Le cotrimoxazole pour prévenir la pneumocystose
Pourquoi c'est la réponse
Un taux de CD4 bas augmente fortement le risque de pneumonie à Pneumocystis jirovecii. Le cotrimoxazole la prévient et réduit aussi le risque de toxoplasmose.
Réponse
D · Le cotrimoxazole pour prévenir la pneumocystose
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: partiellement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,53: alcalémie (supérieur à 7,45)
PaCO₂ 50 mmHg: élevé (35–45)
HCO₃⁻ 40 mmol/L: élevé (22–26)
Compensation
partiellement compensé
Réponse
partiellement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 48,3 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
0,7·39 + 21 = 48,3 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 48,3 mmHg
La hausse a une limite : la PaCO₂ dépasse rarement environ 55 mmHg par la seule compensation.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,472 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 12,5 × 0,04 = 0,50 s
RR = 28 × 0,04 = 1,12 s
Formule de Bazett
QTc = 0,50/√1,12 = 0,50/1,058 = 0,472 s
Réponse
QTc = 0,472 s
Au-dessus des limites habituelles pour les hommes (environ 0,45 s) comme pour les femmes (environ 0,46 s) : allongé. (472 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme stimulé avec défaut de capture
Rythmes stimulés : l’impulsion d’un stimulateur cardiaque apparaît sous la forme d’une fine spicule verticale. Après une spicule ventriculaire, le QRS est large (0,12 s ou plus), car l’influx se propage depuis la sonde à travers le muscle au lieu du système de conduction ; avec une stimulation du ventricule droit, il est souvent surtout négatif en dérivation II. Une spicule avant chaque onde P indique une stimulation auriculaire, et un stimulateur double chambre (AV) montre une spicule auriculaire et une onde P, puis, après le délai AV programmé, une spicule ventriculaire et un QRS large. La capture signifie que chaque spicule est suivie d’une dépolarisation. Le défaut de capture est une spicule sans onde P ni QRS derrière elle ; le défaut de détection (des spicules qui ignorent les battements propres du patient) et le défaut de stimulation (pas de spicule quand il en faudrait une) sont les autres dysfonctionnements classiques.
Cinq étapes
1. Fréquence : 5 complexes QRS en 6 s, × 10 = 50 par minute.
2. Rythme : les spicules de stimulation sont régulières (toutes les 0,84 s), mais pas le R–R, car il manque un QRS après certaines spicules.
3. Ondes P : aucune visible.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,14 s et larges après les spicules captées ; 2 spicules ne sont pas suivies d’un QRS (pas de capture).
Interprétation
rythme stimulé avec défaut de capture
Réponse
rythme stimulé avec défaut de capture
Défaut de capture : le stimulateur délivre l’impulsion mais le cœur ne répond pas. Les manuels le considèrent comme urgent à signaler, car le patient peut dépendre du stimulateur.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: RRR = 50,6 %
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 66/830 = 0,07952
CER = 37/230 = 0,1609
Réduction relative du risque
ARR = 0,1609 − 0,07952 = 0,08135
RRR = 0,08135/0,1609 = 0,5057 ≈ 50,6%
Réponse
RRR = 50,6%
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: PPV = 8,2 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Vrais et faux positifs (par personne)
Se·p = 0,88·0,02 = 0,0176
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,2·0,98 = 0,196
Valeur prédictive positive
PPV = 0,0176/(0,0176 + 0,196) = 0,0824 ≈ 8,2%
Réponse
PPV = 8,2%
Plus la prévalence est faible, plus la VPP du même test est basse.