Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel muscle est le principal extenseur du coude ?
ACoracobrachial
BBrachial
CBiceps brachial
DTriceps brachial
2.Anatomie humaineDifficile
Une lésion de la bandelette optique gauche provoque quel déficit du champ visuel ?
AUne hémianopsie latérale homonyme gauche
BUne hémianopsie latérale homonyme droite
CUne hémianopsie bitemporale
DUne cécité de l'œil gauche uniquement
3.Physiologie humaineMoyen
Où se trouve le stimulateur naturel du cœur ?
AFibres de Purkinje
BFaisceau de His
CNœud auriculo-ventriculaire
DNœud sinusal
4.Physiologie humaineDifficile
Pourquoi un patient intoxiqué au monoxyde de carbone peut-il avoir une PaO₂ normale mais une hypoxie tissulaire sévère ?
ALe CO empêche l'oxygène de se dissoudre dans le plasma
BLe CO occupe les sites de fixation de l'hémoglobine, si bien que le contenu en oxygène baisse
CLe CO abaisse la pression barométrique dans les alvéoles
DLe CO bloque la diffusion à travers la paroi alvéolaire
5.MicrobiologieMoyen
Le choléra provoque une diarrhée profuse « eau de riz ». Quel est le traitement le plus important ?
ADes antifongiques
BDes antiviraux
CRemplacer l'eau et les sels par réhydratation orale ou intraveineuse
DArrêter tout apport oral de liquide pour que l'intestin se repose et récupère
6.MicrobiologieDifficile
Quelle caractéristique distingue la plupart des exotoxines de l'endotoxine ?
ALes exotoxines sont des protéines et peuvent être transformées en anatoxines vaccinales
BLes exotoxines ne sont libérées qu'à la mort des bactéries
CLes exotoxines sont des lipopolysaccharides de la membrane externe des Gram négatif
DLes exotoxines sont des lipides thermostables
7.PharmacologieMoyen
Comment l'infirmier doit-il redresser le conduit auditif pour mettre des gouttes auriculaires à un enfant de 2 ans ?
ANe pas toucher l'oreille et verser les gouttes dans le conduit
BTirer le pavillon vers le bas et vers l'arrière
CPousser le pavillon vers l'avant et vers le haut
DTirer le pavillon vers le haut et vers l'arrière
8.PharmacologieDifficile
Un patient a un SIADH avec une hyponatrémie modérée et sans symptômes neurologiques. Quel est généralement le traitement de première intention ?
ADe grands volumes de glucose 5 % IV
BLa restriction hydrique
CLa desmopressine
DUn bolus rapide de sérum salé hypertonique
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 146 mmol/L, glucose 10,6 mmol/L et urée 4,6 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 146 mmol/Lglucose 10,6 mmol/Lurée 4,6 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique : pH 7,10, PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa), HCO₃⁻ 12 mmol/L. Comparez la valeur mesurée PaCO₂ à la formule de Winter. Cliquez sur votre interprétation.
pH 7,10PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa)HCO₃⁻ 12 mmol/L
1compensation appropriée
2acidose respiratoire associée
3alcalose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du premier degré
2rythme sinusal normal
3bradycardie sinusale
4rythme jonctionnel
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Identifiez le rythme de ce tracé en DII. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1torsades de pointes
2flutter atrial, conduction 2:1
3tachycardie ventriculaire
4fibrillation atriale
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un nouveau test a été comparé à la méthode de référence dans une étude (voir le tableau 2 × 2). Trouvez le rapport de vraisemblance positif LR+. Arrondissez à deux décimales.
a = 65b = 18c = 35d = 212
LR+ =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test de dépistage a une sensibilité de 82 % et une spécificité de 90 %. Il est utilisé dans une population où la prévalence est de 1 %. Trouvez la valeur prédictive négative NPV sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
Se = 82%Sp = 90%p = 1%
NPV = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · Triceps brachial
Pourquoi c'est la réponse
Le triceps brachial s'insère sur l'olécrâne de l'ulna et étend le coude. Le biceps et le brachial sont des fléchisseurs du coude.
Réponse
D · Triceps brachial
2.Anatomie humaine
Réponse: B · Une hémianopsie latérale homonyme droite
Pourquoi c'est la réponse
La bandelette optique gauche contient les fibres de la moitié gauche de chaque rétine, qui voient le champ visuel droit. Sa lésion entraîne la perte de la moitié droite du champ des deux yeux.
Réponse
B · Une hémianopsie latérale homonyme droite
3.Physiologie humaine
Réponse: D · Nœud sinusal
Pourquoi c'est la réponse
Le nœud sinusal se dépolarise spontanément au rythme le plus rapide et impose le rythme cardiaque. Le nœud AV retarde l'influx avant qu'il gagne les ventricules.
Réponse
D · Nœud sinusal
4.Physiologie humaine
Réponse: B · Le CO occupe les sites de fixation de l'hémoglobine, si bien que le contenu en oxygène baisse
Pourquoi c'est la réponse
Le CO se fixe sur l'hémoglobine bien plus fortement que l'oxygène et déplace la courbe vers la gauche. L'O₂ dissous (PaO₂) est normal, mais le contenu total en oxygène et sa libération aux tissus chutent fortement.
Réponse
B · Le CO occupe les sites de fixation de l'hémoglobine, si bien que le contenu en oxygène baisse
5.Microbiologie
Réponse: C · Remplacer l'eau et les sels par réhydratation orale ou intraveineuse
Pourquoi c'est la réponse
La toxine cholérique fait sécréter aux cellules intestinales de grandes quantités d'eau et de sel. Une réhydratation rapide sauve la plupart des vies ; les antibiotiques ne font que raccourcir la maladie.
Réponse
C · Remplacer l'eau et les sels par réhydratation orale ou intraveineuse
6.Microbiologie
Réponse: A · Les exotoxines sont des protéines et peuvent être transformées en anatoxines vaccinales
Pourquoi c'est la réponse
Les exotoxines sont des protéines sécrétées à action spécifique, souvent très puissantes ; beaucoup peuvent être inactivées en anatoxines. L'endotoxine est un lipopolysaccharide, plus thermostable, qui ne peut pas être transformé en anatoxine.
Réponse
A · Les exotoxines sont des protéines et peuvent être transformées en anatoxines vaccinales
7.Pharmacologie
Réponse: B · Tirer le pavillon vers le bas et vers l'arrière
Pourquoi c'est la réponse
Chez l'enfant de moins de 3 ans environ, on tire le pavillon vers le bas et vers l'arrière ; chez l'adulte, vers le haut et vers l'arrière. L'enfant reste ensuite allongé quelques minutes, l'oreille traitée vers le haut.
Réponse
B · Tirer le pavillon vers le bas et vers l'arrière
8.Pharmacologie
Réponse: B · La restriction hydrique
Pourquoi c'est la réponse
Dans le SIADH, l'excès d'ADH fait retenir l'eau par les reins. Restreindre les apports hydriques fait remonter progressivement le sodium ; le sérum salé hypertonique est réservé aux formes graves symptomatiques, et les solutés hypotoniques et la desmopressine aggraveraient la situation.
Réponse
B · La restriction hydrique
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 307 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·146 + 10,6 + 4,6 = 307,2 ≈ 307 mOsm/kg
Réponse
Osm = 307 mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: acidose respiratoire associée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
1,5·12 + 8 = 26 → 24–28 mmHg
Comparer
mesuré: 40 mmHg → acidose respiratoire associée
Réponse
acidose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bradycardie sinusale
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,16 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,06 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
bradycardie sinusale
Réponse
bradycardie sinusale
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: tachycardie ventriculaire
Rythmes ventriculaires : la tachycardie ventriculaire est une série d’au moins trois complexes larges (0,12 s ou plus) consécutifs à plus de 100/min, le plus souvent 150–250/min, réguliers, sans ondes P liées. La fibrillation ventriculaire est une onde chaotique et irrégulière sans ondes P, complexes QRS ni ondes T identifiables, et sans fréquence dénombrable. L’asystolie est une ligne presque plate sans activité ventriculaire ; une ligne plate est toujours confirmée en vérifiant le patient, les électrodes et le gain, ainsi qu’une seconde dérivation. Dans les recommandations de réanimation, la FV et la TV sans pouls sont les rythmes choquables, et l’asystolie ne l’est pas.
Dans les recommandations de réanimation, la FV et la TV sans pouls sont les rythmes choquables. Il s’agit uniquement d’un exercice d’identification.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: LR+ = 8,31
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Sensibilité et spécificité
Se = 65/100 = 0,65
Sp = 212/230 = 0,9217
Rapport de vraisemblance positif
LR+ = 0,65/(1 − 0,9217) = 8,306 ≈ 8,31
Réponse
LR+ = 8,31
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NPV = 99,8 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.