Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle artère vascularise l'essentiel de la paroi antérieure du ventricule gauche et la partie antérieure du septum interventriculaire ?
AL'artère circonflexe
BL'artère interventriculaire antérieure
CL'artère interventriculaire postérieure
DL'artère coronaire droite
2.Anatomie humaineDifficile
Un patient présente une chute de la paupière, une pupille dilatée et un œil orienté « en bas et en dehors ». Quel nerf est le plus probablement lésé ?
ANerf abducens (VI)
BNerf optique (II)
CNerf trochléaire (IV)
DNerf oculomoteur (III)
3.Physiologie humaineMoyen
Quel groupe sanguin ABO possède à la fois des anticorps anti-A et anti-B dans le plasma ?
ALe groupe O
BLe groupe AB
CLe groupe A
DLe groupe B
4.Physiologie humaineDifficile
Après un traumatisme crânien, un patient émet de grands volumes d'urine très diluée et sa natrémie augmente. Quelle est la cause la plus probable ?
AUn défaut de sécrétion d'ADH (diabète insipide central)
BUn excès de sécrétion d'ADH (SIADH)
CUn excès d'aldostérone
DUn diabète sucré non contrôlé
5.MicrobiologieMoyen
Toxoplasma gondii représente un risque pendant la grossesse. Quel conseil réduit l'exposition ?
AÉviter le contact avec les chiens
BÉviter les piscines et tous les autres lieux de baignade publics
CÉviter tous les fruits et légumes
DÉviter de nettoyer la litière du chat et éviter la viande insuffisamment cuite
6.MicrobiologieDifficile
Comment les rétrovirus comme le VIH copient-ils leur génome dans l'ADN de l'hôte ?
ALa transcriptase inverse fabrique de l'ADN à partir de l'ARN viral et l'intégrase l'insère
BL'ADN polymérase de l'hôte copie l'ARN sans aide
CL'ARN viral est traduit en ADN par les ribosomes
DL'ADN viral est copié directement par l'ARN polymérase de l'hôte
7.PharmacologieMoyen
Quel effet indésirable est typique de l'inhibiteur calcique amlodipine ?
ALa toux sèche
BL'hyperkaliémie
CLe bronchospasme
DLes œdèmes des chevilles
8.PharmacologieDifficile
Une patiente sous adalimumab pour une polyarthrite rhumatoïde a de la fièvre et une toux le jour de sa prochaine injection. Que doit conseiller l'infirmier ?
ANe pas faire l'injection et faire d'abord évaluer l'infection
BFaire l'injection, car elle aidera contre la fièvre
CArrêter définitivement le médicament sans prévenir le prescripteur
DDoubler la dose suivante pour compenser l'infection
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 66 mmHg (8,8 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’acidose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ au-dessus de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique : pH 7,30, PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa), HCO₃⁻ 12 mmol/L. Comparez la valeur mesurée PaCO₂ à la formule de Winter. Cliquez sur votre interprétation.
pH 7,30PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa)HCO₃⁻ 12 mmol/L
1compensation appropriée
2acidose respiratoire associée
3alcalose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Fridericia QTc = QT/∛RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un trouble de la conduction entre les oreillettes et les ventricules. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du second degré de type II
2bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
3bradycardie sinusale
4bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans une cohorte, des groupes de personnes ont été suivis pendant des durées différentes (voir le tableau : nombre de personnes et années de suivi de chaque groupe). Pendant le suivi, 84 nouveaux cas sont survenus. Trouvez le taux d’incidence IR pour 1000 personnes-années. Arrondissez à une décimale.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 40 % pour une maladie. Un test de sensibilité 78 % et de spécificité 95 % donne un résultat positive. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 40%Se = 78%Sp = 95%positive
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: B · L'artère interventriculaire antérieure
Pourquoi c'est la réponse
L'artère interventriculaire antérieure (IVA) vascularise la face antérieure du ventricule gauche et les deux tiers antérieurs du septum. Son occlusion provoque un infarctus antérieur.
Réponse
B · L'artère interventriculaire antérieure
2.Anatomie humaine
Réponse: D · Nerf oculomoteur (III)
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf oculomoteur innerve la plupart des muscles oculaires, le releveur de la paupière supérieure et le sphincter de la pupille. Sa lésion laisse le droit latéral et l'oblique supérieur sans opposition : l'œil part en bas et en dehors.
Réponse
D · Nerf oculomoteur (III)
3.Physiologie humaine
Réponse: A · Le groupe O
Pourquoi c'est la réponse
Les personnes du groupe O n'ont pas d'antigènes A ni B et produisent des anti-A et des anti-B. Le groupe AB possède les deux antigènes et aucun des deux anticorps.
Réponse
A · Le groupe O
4.Physiologie humaine
Réponse: A · Un défaut de sécrétion d'ADH (diabète insipide central)
Pourquoi c'est la réponse
Sans ADH, les tubes collecteurs restent imperméables à l'eau : l'urine produite est diluée et le patient perd de l'eau libre, ce qui augmente la natrémie.
Réponse
A · Un défaut de sécrétion d'ADH (diabète insipide central)
5.Microbiologie
Réponse: D · Éviter de nettoyer la litière du chat et éviter la viande insuffisamment cuite
Pourquoi c'est la réponse
Les oocystes de Toxoplasma sont excrétés dans les selles de chat et des kystes se trouvent dans la viande insuffisamment cuite. Une infection pendant la grossesse peut endommager le cerveau et les yeux du fœtus.
Réponse
D · Éviter de nettoyer la litière du chat et éviter la viande insuffisamment cuite
6.Microbiologie
Réponse: A · La transcriptase inverse fabrique de l'ADN à partir de l'ARN viral et l'intégrase l'insère
Pourquoi c'est la réponse
La transcriptase inverse convertit le génome ARN en ADN, que l'intégrase insère dans le génome de l'hôte sous forme de provirus. Ces deux enzymes sont des cibles thérapeutiques.
Réponse
A · La transcriptase inverse fabrique de l'ADN à partir de l'ARN viral et l'intégrase l'insère
7.Pharmacologie
Réponse: D · Les œdèmes des chevilles
Pourquoi c'est la réponse
Les inhibiteurs calciques de type dihydropyridine dilatent les artérioles, ce qui augmente la pression capillaire dans les jambes et provoque des œdèmes des chevilles. La toux sèche est typique des IEC.
Réponse
D · Les œdèmes des chevilles
8.Pharmacologie
Réponse: A · Ne pas faire l'injection et faire d'abord évaluer l'infection
Pourquoi c'est la réponse
Les anti-TNF augmentent le risque d'infections graves et peuvent en masquer les signes. Les doses sont généralement suspendues pendant une infection active, jusqu'à ce qu'elle soit évaluée et traitée.
Réponse
A · Ne pas faire l'injection et faire d'abord évaluer l'infection
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 26,6 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|66 − 40| = 26 mmHg → 2,6 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 + 1·2,6 = 26,6 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 26,6 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: compensation appropriée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
1,5·12 + 8 = 26 → 24–28 mmHg
Comparer
mesuré: 25 mmHg → compensation appropriée
Réponse
compensation appropriée
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,507 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 12,5 × 0,04 = 0,50 s
RR = 24 × 0,04 = 0,96 s
Formule de Fridericia
QTc = 0,50/∛0,96 = 0,50/0,9865 = 0,507 s
Réponse
QTc = 0,507 s
Supérieur à 0,50 s : nettement allongé. (507 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc atrioventriculaire du second degré de type II
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Cinq étapes
1. Fréquence : 5 complexes QRS en 6 s, × 10 = 50 par minute.
2. Rythme : les ondes P sont régulières ; R–R est régulier sauf lors d’une longue pause où un QRS manque.
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,84 s, 71 par minute) ; une onde P sur 3 n’est pas suivie d’un QRS.
4. Intervalle PR : constant à 0,16 s dans les battements conduits.
5. QRS : 0,14 s, large (0,12 s ou plus).
Interprétation
bloc atrioventriculaire du second degré de type II
Réponse
bloc atrioventriculaire du second degré de type II
Les blocs de type II et du troisième degré sont ceux qui peuvent évoluer brutalement ; les manuels les classent donc comme plus graves que le type I.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: IR = 50 pour 1000 personnes-années
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Personnes-années
PY = 370·0,5 + 190·3 + 370·2,5 = 1680
Taux d’incidence
IR = 84/1680·1000 = 50 pour 1000 personnes-années
Réponse
IR = 50 pour 1000 personnes-années
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 91,2 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.