Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle valve se trouve entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche ?
AValve pulmonaire
BValve tricuspide
CValve aortique
DValve mitrale (bicuspide)
2.Anatomie humaineDifficile
Après un traumatisme au niveau de l'épicondyle médial du coude, un patient présente un engourdissement de l'auriculaire et une faiblesse de l'abduction des doigts. Quel nerf est atteint ?
ALe nerf médian
BLe nerf ulnaire
CLe nerf radial
DLe nerf musculo-cutané
3.Physiologie humaineMoyen
Pourquoi les axones myélinisés conduisent-ils les potentiels d'action plus vite que les axones non myélinisés ?
ALa myéline rend l'axone plus fin
BLa myéline libère des neurotransmetteurs le long de l'axone
CL'influx saute d'un nœud de Ranvier à l'autre
DLa myéline contient plus de canaux sodiques
4.Physiologie humaineDifficile
La clairance de quelle substance est la référence pour mesurer le débit de filtration glomérulaire ?
ACréatinine
BUrée
CGlucose
DInuline
5.MicrobiologieMoyen
Le SARM est résistant à la méticilline parce qu'il possède :
Aaucune paroi cellulaire
Bune pompe d'efflux pour chaque antibiotique
Cune protéine de liaison à la pénicilline modifiée (PLP2a)
Dune capsule polysaccharidique qui bloque l'entrée de tous les bêta-lactamines
6.MicrobiologieDifficile
Pourquoi diagnostique-t-on habituellement Chlamydia trachomatis par des tests d'amplification des acides nucléiques plutôt que par culture sur gélose ?
AC'est un virus dépourvu d'ADN
BC'est une bactérie intracellulaire obligatoire qui ne pousse pas sur les milieux ordinaires
CElle est trop grosse pour pousser sur gélose
DElle meurt immédiatement en présence d'oxygène
7.PharmacologieMoyen
Quel conseil aide à réduire l'effet indésirable le plus fréquent de la varénicline ?
ALa prendre avec de l'alcool pour réduire les nausées
BPrendre des doses doubles la première semaine
CLa prendre après le repas avec un grand verre d'eau
DLa prendre à jeun au coucher avec un peu de lait
8.PharmacologieDifficile
Un patient reçoit depuis plusieurs jours une perfusion de nitroprussiate de sodium. Il devient confus et présente une acidose métabolique. Que faut-il suspecter ?
AUne hyperkaliémie due à la perfusion
BUne réaction allergique au plastique de la poche de perfusion
CUne hypoglycémie due au nitroprussiate
DUne intoxication au cyanure due à la dégradation du nitroprussiate
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 6 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 6 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 139, Cl⁻ 100 et HCO₃⁻ 16 mmol/L. Calculez le rapport delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), en utilisant TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Donnez deux décimales.
Na⁺ 139 mmol/LCl⁻ 100 mmol/LHCO₃⁻ 16 mmol/L
rapport delta =
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1rythme sinusal normal
2tachycardie sinusale
3bloc atrioventriculaire du premier degré
4bradycardie sinusale
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un trouble de la conduction entre les oreillettes et les ventricules. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
2bloc atrioventriculaire du premier degré
3bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
4rythme jonctionnel
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 840 patients ont reçu un nouveau traitement et 800 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez le nombre de patients à traiter NNT pour éviter un événement. Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
traitement: 183/840témoin: 232/800
NNT =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Sans le médicament, 8 % des patients présentent un certain effet indésirable au cours d’une année. Le médicament augmente ce risque avec un risque relatif RR = 2,18. Trouvez le nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif NNH : combien de patients doivent prendre le médicament pendant un an pour qu’un patient de plus présente l’effet indésirable ? Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
témoin 8%RR = 2,18
NNH =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · Valve mitrale (bicuspide)
Pourquoi c'est la réponse
La valve mitrale (bicuspide) sépare l'oreillette et le ventricule gauches ; la valve tricuspide joue le même rôle à droite.
Réponse
D · Valve mitrale (bicuspide)
2.Anatomie humaine
Réponse: B · Le nerf ulnaire
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf ulnaire passe derrière l'épicondyle médial. Il innerve la plupart des muscles intrinsèques de la main, dont les interosseux, ainsi que la peau de l'auriculaire.
Réponse
B · Le nerf ulnaire
3.Physiologie humaine
Réponse: C · L'influx saute d'un nœud de Ranvier à l'autre
Pourquoi c'est la réponse
La myéline isole l'axone, si bien que les potentiels d'action ne sont générés qu'aux nœuds de Ranvier. Cette conduction saltatoire est beaucoup plus rapide.
Réponse
C · L'influx saute d'un nœud de Ranvier à l'autre
4.Physiologie humaine
Réponse: D · Inuline
Pourquoi c'est la réponse
L'inuline est librement filtrée et n'est ni réabsorbée ni sécrétée, donc sa clairance égale exactement le DFG. La créatinine est un peu sécrétée et surestime légèrement le DFG.
Réponse
D · Inuline
5.Microbiologie
Réponse: C · une protéine de liaison à la pénicilline modifiée (PLP2a)
Pourquoi c'est la réponse
Le gène mecA code la PLP2a, de faible affinité pour les bêta-lactamines, si bien que la bactérie peut continuer à construire sa paroi malgré la méticilline.
Réponse
C · une protéine de liaison à la pénicilline modifiée (PLP2a)
6.Microbiologie
Réponse: B · C'est une bactérie intracellulaire obligatoire qui ne pousse pas sur les milieux ordinaires
Pourquoi c'est la réponse
Chlamydia ne se réplique qu'à l'intérieur des cellules hôtes et ne peut donc pas être cultivée sur gélose. Les TAAN, comme la PCR sur urine ou sur écouvillon, sont sensibles et constituent le test diagnostique de référence.
Réponse
B · C'est une bactérie intracellulaire obligatoire qui ne pousse pas sur les milieux ordinaires
7.Pharmacologie
Réponse: C · La prendre après le repas avec un grand verre d'eau
Pourquoi c'est la réponse
Les nausées sont l'effet indésirable le plus fréquent de la varénicline et diminuent si on la prend après le repas avec de l'eau. Les patients doivent aussi signaler tout changement d'humeur ou de comportement.
Réponse
C · La prendre après le repas avec un grand verre d'eau
8.Pharmacologie
Réponse: D · Une intoxication au cyanure due à la dégradation du nitroprussiate
Pourquoi c'est la réponse
Le nitroprussiate libère du cyanure, normalement transformé en thiocyanate. À forte dose, en perfusion prolongée ou en cas de mauvaise fonction des organes, le cyanure et le thiocyanate peuvent s'accumuler ; la perfusion est aussi protégée de la lumière.
Réponse
D · Une intoxication au cyanure due à la dégradation du nitroprussiate
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 17 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·6 + 8 = 17 mmHg
portée: 15–19 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 17 mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: rapport delta = 1,375
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 139 − (100 + 16) = 23
Rapport delta
(23 − 12)/(24 − 16) = 11/8 = 1,375
Réponse
rapport delta = 1,375
Entre 1 et 2 : une acidose à trou anionique élevé pure.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc atrioventriculaire du premier degré
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,36 s, constant, supérieur à 0,20 s.
5. QRS : 0,10 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
bloc atrioventriculaire du premier degré
Réponse
bloc atrioventriculaire du premier degré
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
2. Rythme : R–R régulier (1,40 s) et P–P régulier (0,84 s), mais les deux sont indépendants.
3. Ondes P : positives et régulières à 71 par minute, mais sans lien avec les complexes QRS ; certaines se cachent dans un QRS ou une onde T.
4. Intervalle PR : varie d’un battement à l’autre ; il n’y a pas de relation fixe.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
Réponse
bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
Les blocs de type II et du troisième degré sont ceux qui peuvent évoluer brutalement ; les manuels les classent donc comme plus graves que le type I.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNT = 14
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 183/840 = 0,2179
CER = 232/800 = 0,29
Nombre de patients à traiter (NNT)
ARR = 0,29 − 0,2179 = 0,07214
NNT = 1/0,07214 = 13,86 → 14
Réponse
NNT = 14
Traiter 14 patients évite environ un événement.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNH = 11
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Risque avec le médicament
0,08·2,18 = 0,1744
Augmentation absolue du risque
ARI = 0,1744 − 0,08 = 0,0944
Nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif (NNH)