Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
La veine porte hépatique est formée par la réunion de quelles deux veines ?
AUne veine hépatique et la veine splénique
BLa veine mésentérique supérieure et la veine rénale gauche
CLa veine cave inférieure et la veine rénale
DLa veine mésentérique supérieure et la veine splénique
2.Anatomie humaineDifficile
Pourquoi une vésicule biliaire enflammée qui irrite le diaphragme peut-elle provoquer une douleur à la pointe de l'épaule droite ?
ALa vésicule biliaire est attachée à la clavicule droite
BLa bile remonte par les lymphatiques jusqu'à l'épaule
CLe nerf phrénique partage les segments médullaires C3–C5 avec la peau de l'épaule
DLe nerf vague innerve la peau de l'épaule
3.Physiologie humaineMoyen
Quelle hormone la corticosurrénale libère-t-elle en réponse à l'ACTH ?
AThyroxine
BAdrénaline
CAldostérone, comme réponse principale
DCortisol
4.Physiologie humaineDifficile
Au début d'une fièvre, un patient frissonne et a froid alors que sa température corporelle augmente. Pourquoi ?
ALes pyrogènes élèvent la valeur de consigne hypothalamique au-dessus de la température corporelle actuelle
BL'organisme a perdu sa capacité à produire de la chaleur
CLes thermorécepteurs de la peau sont détruits
DLa transpiration a déjà trop refroidi le corps
5.MicrobiologieMoyen
Une pneumonie à Pneumocystis jirovecii chez une personne au stade avancé de l'infection par le VIH est un exemple :
AD'infection à transmission vectorielle
BD'infection d'origine alimentaire
CD'infection opportuniste
DD'infection zoonotique
6.MicrobiologieDifficile
Un patient sous immunosuppresseurs à forte dose après une greffe doit être vacciné. Quel type de vaccin évite-t-on en général ?
ALes vaccins inactivés à virus entier
BLes vaccins vivants atténués
CLes anatoxines
DLes vaccins sous-unitaires
7.PharmacologieMoyen
Pourquoi commence-t-on de nombreux médicaments à plus faible dose chez la personne âgée ?
AL'élimination rénale et hépatique diminue souvent, et la sensibilité aux médicaments augmente
BLes personnes âgées pèsent toujours plus que les jeunes, les médicaments durent donc plus longtemps
CLes doses plus faibles coûtent moins cher aux patients âgés
DLes personnes âgées n'absorbent aucun médicament par l'estomac
8.PharmacologieDifficile
Pourquoi peut-on éviter l'oméprazole chez un patient sous clopidogrel ?
AIl inhibe le CYP2C19, moins de clopidogrel est donc transformé en forme active
BIl fixe le clopidogrel dans l'estomac et le rend insoluble
CIl augmente l'absorption intestinale du clopidogrel et provoque des saignements
DIl accélère l'élimination rénale du clopidogrel
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 10 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 10 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique : pH 7,26, PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa), HCO₃⁻ 10 mmol/L. Comparez la valeur mesurée PaCO₂ à la formule de Winter. Cliquez sur votre interprétation.
pH 7,26PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa)HCO₃⁻ 10 mmol/L
1compensation appropriée
2acidose respiratoire associée
3alcalose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du premier degré
2rythme jonctionnel
3bradycardie sinusale
4tachycardie sinusale
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce patient porte un stimulateur cardiaque. Interprétez le tracé en dérivation II. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1rythme stimulé avec défaut de capture
2rythme idioventriculaire
3bloc atrioventriculaire du second degré de type II
4bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une étude cas-témoins compare 260 patients atteints d’une maladie (cas) et 230 personnes qui n’en sont pas atteintes (témoins). Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont été exposés à un facteur de risque. Trouvez l’odds ratio OR de l’exposition. Arrondissez à deux décimales.
a = 112b = 74c = 148d = 156
OR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 30 % pour une maladie. Un test de sensibilité 90 % et de spécificité 81 % donne un résultat positive. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 30%Se = 90%Sp = 81%positive
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · La veine mésentérique supérieure et la veine splénique
Pourquoi c'est la réponse
La veine porte se forme derrière le col du pancréas à partir des veines mésentérique supérieure et splénique. Elle conduit au foie un sang riche en nutriments.
Réponse
D · La veine mésentérique supérieure et la veine splénique
2.Anatomie humaine
Réponse: C · Le nerf phrénique partage les segments médullaires C3–C5 avec la peau de l'épaule
Pourquoi c'est la réponse
L'irritation diaphragmatique est transmise par le nerf phrénique (C3–C5). Le cerveau la projette sur la peau innervée par les mêmes segments, via les nerfs supraclaviculaires au-dessus de l'épaule.
Réponse
C · Le nerf phrénique partage les segments médullaires C3–C5 avec la peau de l'épaule
3.Physiologie humaine
Réponse: D · Cortisol
Pourquoi c'est la réponse
L'ACTH de l'antéhypophyse stimule la libération de cortisol par la zone fasciculée. L'adrénaline vient de la médullosurrénale.
Réponse
D · Cortisol
4.Physiologie humaine
Réponse: A · Les pyrogènes élèvent la valeur de consigne hypothalamique au-dessus de la température corporelle actuelle
Pourquoi c'est la réponse
Les pyrogènes déclenchent la production de prostaglandine E₂ dans l'hypothalamus, ce qui élève la valeur de consigne. Tant que la température corporelle n'a pas atteint la nouvelle consigne, des réponses de production de chaleur comme le frisson apparaissent.
Réponse
A · Les pyrogènes élèvent la valeur de consigne hypothalamique au-dessus de la température corporelle actuelle
5.Microbiologie
Réponse: C · D'infection opportuniste
Pourquoi c'est la réponse
Les infections opportunistes profitent d'un système immunitaire affaibli. Dans l'infection par le VIH, elles deviennent fréquentes lorsque le taux de CD4 devient bas.
Réponse
C · D'infection opportuniste
6.Microbiologie
Réponse: B · Les vaccins vivants atténués
Pourquoi c'est la réponse
Les vaccins vivants contiennent des organismes atténués qui peuvent provoquer la maladie lorsque le système immunitaire est fortement déprimé. Les vaccins inactivés, les anatoxines et les vaccins sous-unitaires sont sûrs, même si la réponse peut être plus faible.
Réponse
B · Les vaccins vivants atténués
7.Pharmacologie
Réponse: A · L'élimination rénale et hépatique diminue souvent, et la sensibilité aux médicaments augmente
Pourquoi c'est la réponse
Le vieillissement diminue la fonction rénale, modifie la composition corporelle et ralentit souvent le métabolisme hépatique. Beaucoup de médicaments ont aussi des effets plus forts sur le cerveau âgé ; on commence donc à faible dose et on augmente lentement.
Réponse
A · L'élimination rénale et hépatique diminue souvent, et la sensibilité aux médicaments augmente
8.Pharmacologie
Réponse: A · Il inhibe le CYP2C19, moins de clopidogrel est donc transformé en forme active
Pourquoi c'est la réponse
Le clopidogrel doit être activé par des enzymes hépatiques, surtout le CYP2C19. L'oméprazole inhibe cette enzyme et peut réduire son effet antiplaquettaire ; on peut donc choisir un autre antisécrétoire.
Réponse
A · Il inhibe le CYP2C19, moins de clopidogrel est donc transformé en forme active
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 23 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·10 + 8 = 23 mmHg
portée: 21–25 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 23 mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: compensation appropriée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
1,5·10 + 8 = 23 → 21–25 mmHg
Comparer
mesuré: 23 mmHg → compensation appropriée
Réponse
compensation appropriée
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bradycardie sinusale
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,18 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
bradycardie sinusale
Réponse
bradycardie sinusale
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme stimulé avec défaut de capture
Rythmes stimulés : l’impulsion d’un stimulateur cardiaque apparaît sous la forme d’une fine spicule verticale. Après une spicule ventriculaire, le QRS est large (0,12 s ou plus), car l’influx se propage depuis la sonde à travers le muscle au lieu du système de conduction ; avec une stimulation du ventricule droit, il est souvent surtout négatif en dérivation II. Une spicule avant chaque onde P indique une stimulation auriculaire, et un stimulateur double chambre (AV) montre une spicule auriculaire et une onde P, puis, après le délai AV programmé, une spicule ventriculaire et un QRS large. La capture signifie que chaque spicule est suivie d’une dépolarisation. Le défaut de capture est une spicule sans onde P ni QRS derrière elle ; le défaut de détection (des spicules qui ignorent les battements propres du patient) et le défaut de stimulation (pas de spicule quand il en faudrait une) sont les autres dysfonctionnements classiques.
Cinq étapes
1. Fréquence : 6 complexes QRS en 6 s, × 10 = 60 par minute.
2. Rythme : les spicules de stimulation sont régulières (toutes les 0,92 s), mais pas le R–R, car il manque un QRS après certaines spicules.
3. Ondes P : aucune visible.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,14 s et larges après les spicules captées ; une spicule n’est pas suivie d’un QRS (pas de capture).
Interprétation
rythme stimulé avec défaut de capture
Réponse
rythme stimulé avec défaut de capture
Défaut de capture : le stimulateur délivre l’impulsion mais le cœur ne répond pas. Les manuels le considèrent comme urgent à signaler, car le patient peut dépendre du stimulateur.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: OR = 1,6
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Cote d’exposition
cas: 112/148 = 0,7568
témoins: 74/156 = 0,4744
Odds ratio
OR = (112·156)/(74·148) = 1,595 ≈ 1,6
Réponse
OR = 1,6
OR supérieur à 1 : l’exposition est plus fréquente chez les cas.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 67 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.