Sciences médicales : pack de révision

Formulaires, étapes clés de la méthode pour chaque thème et 14 exercices, avec les corrigés complets à la fin.

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1Formules et méthodes

Interprétation des gaz du sang artériel

Valeurs normales
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratoire : PaCO₂ opposée au pH ; Métabolique : HCO₃⁻ de même sens que le pH
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalose métabolique
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Trou anionique
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Trou anionique corrigé de l’albumine
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapport delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapport P/F
PaO₂/FiO₂
Équation des gaz alvéolaires
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalité sérique
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Méthode

  1. Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
  2. Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
  3. Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
  4. Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.

Interprétation de tracés de rythme ECG

Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)

Méthode

  1. Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
  2. Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
  3. Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
  4. Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
  5. Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.

Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Sensibilité et spécificité
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valeurs prédictives
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Exactitude
(a + d)/n
Rapports de vraisemblance
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP à la prévalence p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Cote
cote = p/(1 − p) ; p = cote/(1 + cote) ; cote post-test = cote pré-test × RV
Mesures du risque
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Nombre de patients à traiter (NNT)
NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur ; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Taux d’incidence
nouveaux cas / personnes-temps

Méthode

  1. Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
  2. Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
  3. Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
  4. Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
  5. Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.

2Exercices

1.Anatomie humaineMoyen

Quel nerf crânien innerve les muscles trapèze et sterno-cléido-mastoïdien ?

  1. ANerf vague (X)
  2. BNerf accessoire (XI)
  3. CNerf facial (VII)
  4. DNerf hypoglosse (XII)
2.Anatomie humaineDifficile

Un ECG montre un infarctus dans les dérivations II, III et aVF (paroi inférieure). Quelle artère coronaire est le plus souvent occluse ?

  1. AL'artère interventriculaire antérieure
  2. BLe tronc commun de la coronaire gauche
  3. CLa première branche diagonale
  4. DL'artère coronaire droite
3.Physiologie humaineMoyen

Quel événement hormonal déclenche l'ovulation ?

  1. AUne hausse de la progestérone du corps jaune
  2. BUn pic d'hormone lutéinisante (LH)
  3. CUne baisse des œstrogènes
  4. DUn pic de prolactine
4.Physiologie humaineDifficile

La spirométrie montre un VEMS et une CVF diminués, avec un rapport VEMS/CVF normal ou élevé. De quel profil s'agit-il ?

  1. AUn profil obstructif, comme dans l'emphysème ou la bronchite chronique
  2. BUn profil restrictif, comme dans la fibrose pulmonaire
  3. CUn résultat normal chez une personne âgée
  4. DUn profil obstructif, comme dans l'asthme
5.MicrobiologieMoyen

À quoi sert la PCR dans un laboratoire de diagnostic ?

  1. AElle produit de nombreuses copies d'une séquence d'ADN précise pour pouvoir la détecter
  2. BElle mesure le taux d'anticorps spécifiques dans un échantillon de sérum du patient
  3. CElle fait pousser les bactéries plus vite sur gélose
  4. DElle colore les bactéries pour les rendre visibles
6.MicrobiologieDifficile

En 1854, John Snow a relié une épidémie de choléra à Londres à la pompe à eau de Broad Street. Pourquoi cette étude est-elle importante ?

  1. AElle a montré que le choléra se transmet par le « mauvais air » (miasmes)
  2. BElle a directement conduit au premier vaccin contre le choléra
  3. CElle a prouvé que le choléra est causé par un virus
  4. DElle a montré que le choléra se transmet par l'eau contaminée, fondant l'épidémiologie moderne
7.PharmacologieMoyen

La warfarine agit en :

  1. ABloquant la synthèse des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K
  2. BInhibant directement la thrombine
  3. CBloquant l'agrégation plaquettaire par inhibition irréversible de COX-1
  4. DActivant l'antithrombine
8.PharmacologieDifficile

Un patient atteint d'hyponatrémie chronique sévère reçoit du sérum salé hypertonique. Pourquoi la vitesse de correction est-elle strictement limitée ?

  1. ALe sérum salé hypertonique est toxique pour le foie à débit élevé
  2. BUne remontée trop rapide du sodium peut provoquer une démyélinisation osmotique cérébrale
  3. CUne correction rapide provoque une insuffisance rénale immédiate
  4. DUne remontée trop rapide du sodium provoque une hypokaliémie sévère et un arrêt cardiaque
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen

Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 61 mmHg (8,1 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’acidose respiratoire chronique, HCO₃⁻ augmente de 3,5 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ au-dessus de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.

PaCO₂ 61 mmHg (8,1 kPa)valeur de base: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
pH7,357,457,29PaCO₂mmHg354526HCO₃⁻mmol/L222612compensation appropriéeacidose respiratoire associéealcalose respiratoire associée

Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique : pH 7,29, PaCO₂ 26 mmHg (3,5 kPa), HCO₃⁻ 12 mmol/L. Comparez la valeur mesurée PaCO₂ à la formule de Winter. Cliquez sur votre interprétation.

pH 7,29PaCO₂ 26 mmHg (3,5 kPa)HCO₃⁻ 12 mmol/L
  1. 1compensation appropriée
  2. 2acidose respiratoire associée
  3. 3alcalose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
II25 mm/s · 10 mm/mV

Sur ce tracé en DII, mesurez la valeur suivante, en secondes : Intervalle QT.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QT = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mVrythme sinusal avec QRS largesrythme stimulé avec défaut de capturerythme stimulé ventriculairebloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)

Ce patient porte un stimulateur cardiaque. Interprétez le tracé en dérivation II. Cliquez sur votre réponse.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
  1. 1rythme sinusal avec QRS larges
  2. 2rythme stimulé avec défaut de capture
  3. 3rythme stimulé ventriculaire
  4. 4bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
testmaladie présentemaladie absentetotalpositive21883301abnégative102237339cdtotal320320640

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un nouveau test a été comparé à la méthode de référence dans une étude (voir le tableau 2 × 2). Trouvez le rapport de vraisemblance négatif LR−. Arrondissez à deux décimales.

a = 218b = 83c = 102d = 237
LR− =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
CER30%EER?RRR 42%

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un traitement réduit le risque d’un événement de 42 % en termes relatifs (RRR = 42 %). Dans un groupe de patients, le risque sans traitement (CER) est de 30 % sur cinq ans. Trouvez le nombre de patients à traiter NNT pendant cinq ans pour éviter un événement. Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.

RRR = 42%CER = 30%
NNT =

3Solutions

1.Anatomie humaine

Réponse: B · Nerf accessoire (XI)

Pourquoi c'est la réponse

Le nerf accessoire (XI) innerve le sterno-cléido-mastoïdien et le trapèze. Sa lésion affaiblit la rotation de la tête et l'élévation des épaules.

Réponse

B · Nerf accessoire (XI)
2.Anatomie humaine

Réponse: D · L'artère coronaire droite

Pourquoi c'est la réponse

La paroi inférieure est généralement vascularisée par la coronaire droite via l'artère interventriculaire postérieure (dominance droite) ; les infarctus inférieurs sont donc surtout des occlusions de la CD.

Réponse

D · L'artère coronaire droite
3.Physiologie humaine

Réponse: B · Un pic d'hormone lutéinisante (LH)

Pourquoi c'est la réponse

L'augmentation des œstrogènes produits par le follicule dominant déclenche un pic de LH antéhypophysaire, qui provoque l'ovulation environ un jour plus tard.

Réponse

B · Un pic d'hormone lutéinisante (LH)
4.Physiologie humaine

Réponse: B · Un profil restrictif, comme dans la fibrose pulmonaire

Pourquoi c'est la réponse

Dans les maladies restrictives, les poumons sont petits ou rigides : le VEMS et la CVF diminuent tous les deux, mais le rapport est conservé. L'obstruction abaisse davantage le VEMS que la CVF.

Réponse

B · Un profil restrictif, comme dans la fibrose pulmonaire
5.Microbiologie

Réponse: A · Elle produit de nombreuses copies d'une séquence d'ADN précise pour pouvoir la détecter

Pourquoi c'est la réponse

La réaction de polymérisation en chaîne amplifie une séquence cible des millions de fois. Elle permet de détecter des pathogènes difficiles à cultiver ; les virus à ARN sont d'abord convertis en ADN (RT-PCR).

Réponse

A · Elle produit de nombreuses copies d'une séquence d'ADN précise pour pouvoir la détecter
6.Microbiologie

Réponse: D · Elle a montré que le choléra se transmet par l'eau contaminée, fondant l'épidémiologie moderne

Pourquoi c'est la réponse

Snow a cartographié les cas autour de la pompe et les a reliés à son eau. Le retrait de la poignée de la pompe est un exemple classique d'utilisation de l'épidémiologie pour trouver et supprimer une source, avant même l'identification de la bactérie.

Réponse

D · Elle a montré que le choléra se transmet par l'eau contaminée, fondant l'épidémiologie moderne
7.Pharmacologie

Réponse: A · Bloquant la synthèse des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K

Pourquoi c'est la réponse

La warfarine inhibe la vitamine K époxyde réductase et réduit la synthèse des facteurs II, VII, IX et X. Elle est surveillée par l'INR et antagonisée par la vitamine K.

Réponse

A · Bloquant la synthèse des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K
8.Pharmacologie

Réponse: B · Une remontée trop rapide du sodium peut provoquer une démyélinisation osmotique cérébrale

Pourquoi c'est la réponse

Dans l'hyponatrémie chronique, le cerveau s'adapte à une osmolalité basse. Corriger le sodium trop vite fait se rétracter les cellules cérébrales et peut provoquer une démyélinisation osmotique (myélinolyse centropontine) ; le sodium est donc contrôlé souvent.

Réponse

B · Une remontée trop rapide du sodium peut provoquer une démyélinisation osmotique cérébrale
9.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: HCO₃⁻ = 31,35 mmol/L

Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.

Variation de PaCO₂

|61 − 40| = 21 mmHg → 2,1 × 10 mmHg

HCO₃⁻ attendu

HCO₃⁻ = 24 + 3,5·2,1 = 31,35 mmol/L

Réponse

HCO₃⁻ = 31,35 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: compensation appropriée

Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.

PaCO₂ attendu

1,5·12 + 8 = 26 → 24–28 mmHg

Comparer

mesuré: 26 mmHg → compensation appropriée

Réponse

compensation appropriée
11.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: QT = 0,46 s

QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.

Mesure

11,5 petits carreaux du début du QRS à la fin de l’onde T

Convertir

QT = 11,5 × 0,04 s = 0,46 s

Réponse

QT = 0,46 s

Règle approximative : aux fréquences normales, le QT doit être inférieur à la moitié de l’intervalle R–R (ici R–R = 1,04 s).

12.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: rythme stimulé ventriculaire

Rythmes stimulés : l’impulsion d’un stimulateur cardiaque apparaît sous la forme d’une fine spicule verticale. Après une spicule ventriculaire, le QRS est large (0,12 s ou plus), car l’influx se propage depuis la sonde à travers le muscle au lieu du système de conduction ; avec une stimulation du ventricule droit, il est souvent surtout négatif en dérivation II. Une spicule avant chaque onde P indique une stimulation auriculaire, et un stimulateur double chambre (AV) montre une spicule auriculaire et une onde P, puis, après le délai AV programmé, une spicule ventriculaire et un QRS large. La capture signifie que chaque spicule est suivie d’une dépolarisation. Le défaut de capture est une spicule sans onde P ni QRS derrière elle ; le défaut de détection (des spicules qui ignorent les battements propres du patient) et le défaut de stimulation (pas de spicule quand il en faudrait une) sont les autres dysfonctionnements classiques.

Cinq étapes

1. Fréquence : R–R = 24 petits carreaux, 1500 ÷ 24 ≈ 63 par minute.
2. Rythme : régulier, chaque R–R dure 0,96 s.
3. Ondes P : aucune visible ; une spicule de stimulation nette précède chaque QRS.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,14 s, larges, et chaque spicule est suivie d’un QRS (capture).

Interprétation

rythme stimulé ventriculaire

Réponse

rythme stimulé ventriculaire

Le QRS stimulé est large par nature ; ne parlez pas de bloc de branche ni de rythme ventriculaire.

13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: LR− = 0,43

Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.

Sensibilité et spécificité

Se = 218/320 = 0,6813
Sp = 237/320 = 0,7406

Rapport de vraisemblance négatif

LR− = (1 − 0,6813)/0,7406 = 0,4304 ≈ 0,43

Réponse

LR− = 0,43
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: NNT = 8

Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.

Réduction absolue du risque

ARR = 0,3·0,42 = 0,126

Nombre de patients à traiter (NNT)

NNT = 1/0,126 = 7,937 → 8

Réponse

NNT = 8

Le même effet relatif donne un NNT plus petit lorsque le risque de base est plus élevé.

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