Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
La veine porte hépatique est formée par la réunion de quelles deux veines ?
AUne veine hépatique et la veine splénique
BLa veine cave inférieure et la veine rénale
CLa veine mésentérique supérieure et la veine rénale gauche
DLa veine mésentérique supérieure et la veine splénique
2.Anatomie humaineDifficile
L'appendicite débutante se manifeste souvent par une douleur vague autour de l'ombilic. Pourquoi ?
ASes nerfs viscéraux entrent dans la moelle en T10, comme ceux de la peau ombilicale
BL'appendice se trouve directement derrière l'ombilic
CLe nerf phrénique transmet la douleur à l'ombilic
DL'inflammation gagne d'abord la paroi abdominale dans la région du nombril
3.Physiologie humaineMoyen
Pourquoi du glucose apparaît-il dans les urines en cas de diabète sucré non contrôlé ?
ALa charge filtrée dépasse le transport tubulaire maximal
BL'insuline est nécessaire à la réabsorption tubulaire du glucose
CLe tube collecteur sécrète activement du glucose
DLe glomérule cesse de filtrer le glucose
4.Physiologie humaineDifficile
La constriction de l'artériole efférente d'un glomérule, sans modification de l'artériole afférente, tend à :
AN'avoir aucun effet sur le DFG
BDiminuer la pression capillaire glomérulaire et le DFG
CArrêter complètement la filtration
DAugmenter la pression capillaire glomérulaire et le DFG
5.MicrobiologieMoyen
Quelle bactérie est la cause la plus fréquente des ulcères de l'estomac ?
AStaphylococcus aureus
BClostridioides difficile
CHelicobacter pylori
DEscherichia coli
6.MicrobiologieDifficile
Dans l'expérience de Griffith (1928), des souris mouraient après injection de pneumocoques lisses (S) tués par la chaleur mélangés à des pneumocoques rugueux (R) vivants. Qu'est-ce que cela a montré ?
ALes virus transportent des gènes entre les bactéries
BLa chaleur ne tue pas les pneumocoques
CLes pneumocoques rugueux sont toujours plus virulents que les lisses
DUn « principe transformant » issu de bactéries mortes pouvait rendre virulentes des bactéries inoffensives
7.PharmacologieMoyen
Quelle affirmation sur l'allopurinol est correcte ?
AOn le prend seulement pendant une crise aiguë et on l'arrête dès que la douleur se calme
BIl fait baisser l'acide urique avec le temps et ne soulage pas la douleur d'une crise aiguë
CIl augmente la production d'acide urique pour éliminer les cristaux
DIl soulage la douleur articulaire en moins d'une heure
8.PharmacologieDifficile
On donne à un patient sous warfarine des conseils alimentaires. Quelle affirmation montre qu'un complément d'éducation est nécessaire ?
A« À partir de maintenant, je ne mangerai plus aucun légume vert. »
B« J'utiliserai une brosse à dents souple et un rasoir électrique. »
C« Je garderai à peu près la même quantité de légumes à feuilles vertes chaque semaine. »
D« Je dirai à mon dentiste que je prends de la warfarine. »
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,13, PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa) et HCO₃⁻ 12 mmol/L. Le trouble primaire est acidose métabolique. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,13PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa)HCO₃⁻ 12 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 135, Cl⁻ 103, HCO₃⁻ 18 mmol/L et albumine 15 g/L. Trouvez le trou anionique corrigé de l’albumine AGc = TA + 0,25·(40 − albumine).
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1rythme sinusal normal
2bloc atrioventriculaire du premier degré
3bradycardie sinusale
4tachycardie sinusale
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Identifiez le rythme de ce tracé en DII. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1fibrillation ventriculaire
2tachycardie ventriculaire
3fibrillation atriale
4tachycardie sinusale
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un nouveau test a été comparé à la méthode de référence dans une étude (voir le tableau 2 × 2). Trouvez le rapport de vraisemblance positif LR+. Arrondissez à deux décimales.
a = 29b = 214c = 11d = 676
LR+ =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un traitement réduit le risque d’un événement de 10 % en termes relatifs (RRR = 10 %). Dans un groupe de patients, le risque sans traitement (CER) est de 12 % sur cinq ans. Trouvez le nombre de patients à traiter NNT pendant cinq ans pour éviter un événement. Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
RRR = 10%CER = 12%
NNT =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · La veine mésentérique supérieure et la veine splénique
Pourquoi c'est la réponse
La veine porte se forme derrière le col du pancréas à partir des veines mésentérique supérieure et splénique. Elle conduit au foie un sang riche en nutriments.
Réponse
D · La veine mésentérique supérieure et la veine splénique
2.Anatomie humaine
Réponse: A · Ses nerfs viscéraux entrent dans la moelle en T10, comme ceux de la peau ombilicale
Pourquoi c'est la réponse
La douleur viscérale des structures de l'intestin moyen est projetée sur le dermatome T10, autour de l'ombilic. Lorsque le péritoine pariétal s'enflamme, la douleur se localise dans la fosse iliaque droite.
Réponse
A · Ses nerfs viscéraux entrent dans la moelle en T10, comme ceux de la peau ombilicale
3.Physiologie humaine
Réponse: A · La charge filtrée dépasse le transport tubulaire maximal
Pourquoi c'est la réponse
Les transporteurs SGLT du tubule proximal ne peuvent réabsorber qu'une quantité limitée de glucose. Quand la glycémie est élevée, la charge filtrée dépasse ce maximum et l'excès est excrété.
Réponse
A · La charge filtrée dépasse le transport tubulaire maximal
4.Physiologie humaine
Réponse: D · Augmenter la pression capillaire glomérulaire et le DFG
Pourquoi c'est la réponse
La constriction efférente retient le sang dans le glomérule, ce qui augmente sa pression et le DFG. L'angiotensine II agit ainsi, ce qui explique que les IEC puissent abaisser le DFG.
Réponse
D · Augmenter la pression capillaire glomérulaire et le DFG
5.Microbiologie
Réponse: C · Helicobacter pylori
Pourquoi c'est la réponse
H. pylori colonise la muqueuse gastrique et produit une uréase pour neutraliser localement l'acide. Elle cause la plupart des ulcères peptiques et se traite par antibiotiques plus un IPP.
Réponse
C · Helicobacter pylori
6.Microbiologie
Réponse: D · Un « principe transformant » issu de bactéries mortes pouvait rendre virulentes des bactéries inoffensives
Pourquoi c'est la réponse
Un élément de la souche S morte a transformé les bactéries R vivantes en bactéries S capsulées et virulentes. Avery, MacLeod et McCarty ont ensuite montré que ce principe transformant était l'ADN.
Réponse
D · Un « principe transformant » issu de bactéries mortes pouvait rendre virulentes des bactéries inoffensives
7.Pharmacologie
Réponse: B · Il fait baisser l'acide urique avec le temps et ne soulage pas la douleur d'une crise aiguë
Pourquoi c'est la réponse
L'allopurinol réduit la production d'urate et se prend tous les jours pour prévenir les crises. Les crises aiguës se traitent par AINS, colchicine ou corticoïdes, et toute nouvelle éruption sous allopurinol doit être signalée.
Réponse
B · Il fait baisser l'acide urique avec le temps et ne soulage pas la douleur d'une crise aiguë
8.Pharmacologie
Réponse: A · « À partir de maintenant, je ne mangerai plus aucun légume vert. »
Pourquoi c'est la réponse
Les patients sous warfarine doivent garder un apport en vitamine K constant plutôt que de l'éviter. Des changements brusques de consommation de légumes verts peuvent rendre l'INR instable.
Réponse
A · « À partir de maintenant, je ne mangerai plus aucun légume vert. »
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: non compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,13: acidémie (inférieur à 7,35)
PaCO₂ 37 mmHg: normale (35–45)
HCO₃⁻ 12 mmol/L: faible (22–26)
Compensation
Sur le plan clinique, vérifiez aussi la compensation attendue : la formule de Winter prévoit PaCO₂ 24–28 mmHg, donc la valeur mesurée de 37 mmHg oriente vers une acidose respiratoire associée (un trouble mixte). La réponse ci-dessus correspond à la classification ROME de l’examen.
non compensé
Réponse
non compensé
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: AGc = 20,25 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 135 − (103 + 18) = 14
Correction pour l’albumine
14 + 0,25·(40 − 15) = 20,25 mmol/L
Réponse
AGc = 20,25 mmol/L
Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc atrioventriculaire du premier degré
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,36 s, constant, supérieur à 0,20 s.
5. QRS : 0,10 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
bloc atrioventriculaire du premier degré
Réponse
bloc atrioventriculaire du premier degré
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: tachycardie ventriculaire
Rythmes ventriculaires : la tachycardie ventriculaire est une série d’au moins trois complexes larges (0,12 s ou plus) consécutifs à plus de 100/min, le plus souvent 150–250/min, réguliers, sans ondes P liées. La fibrillation ventriculaire est une onde chaotique et irrégulière sans ondes P, complexes QRS ni ondes T identifiables, et sans fréquence dénombrable. L’asystolie est une ligne presque plate sans activité ventriculaire ; une ligne plate est toujours confirmée en vérifiant le patient, les électrodes et le gain, ainsi qu’une seconde dérivation. Dans les recommandations de réanimation, la FV et la TV sans pouls sont les rythmes choquables, et l’asystolie ne l’est pas.
Dans les recommandations de réanimation, la FV et la TV sans pouls sont les rythmes choquables. Il s’agit uniquement d’un exercice d’identification.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: LR+ = 3,02
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Sensibilité et spécificité
Se = 29/40 = 0,725
Sp = 676/890 = 0,7596
Rapport de vraisemblance positif
LR+ = 0,725/(1 − 0,7596) = 3,015 ≈ 3,02
Réponse
LR+ = 3,02
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNT = 84
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Réduction absolue du risque
ARR = 0,12·0,1 = 0,012
Nombre de patients à traiter (NNT)
NNT = 1/0,012 = 83,33 → 84
Réponse
NNT = 84
Le même effet relatif donne un NNT plus petit lorsque le risque de base est plus élevé.