Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelles deux régions du rachis adulte présentent normalement une lordose (courbure concave vers l'arrière) ?
AThoracique et lombaire
BCervicale et thoracique
CCervicale et lombaire
DThoracique et sacrée
2.Anatomie humaineDifficile
Une tumeur de l'apex pulmonaire provoque une chute de la paupière, une petite pupille et une absence de sudation du même côté du visage. Quelle voie est interrompue ?
ALa chaîne sympathique cervicale
BLe nerf oculomoteur
CLe nerf facial
DLes fibres parasympathiques du nerf vague
3.Physiologie humaineMoyen
Quelles cellules de l'estomac sécrètent l'acide chlorhydrique ?
ACellules principales
BCellules caliciformes
CCellules G
DCellules pariétales
4.Physiologie humaineDifficile
Un patient en acidocétose diabétique respire profondément et rapidement. Quel profil attend-on aux gaz du sang ?
ApH bas, bicarbonates élevés et PaCO₂ élevée
BpH bas, bicarbonates normaux et PaCO₂ élevée
CpH élevé, bicarbonates bas et PaCO₂ basse
DpH bas, bicarbonates bas et PaCO₂ basse
5.MicrobiologieMoyen
Comment un autoclave stérilise-t-il les instruments ?
AUniquement par la lumière ultraviolette
BPar de la vapeur sous pression à environ 121 °C
CPar de la vapeur d'alcool à température ambiante
DPar de la chaleur sèche à environ 60 °C
6.MicrobiologieDifficile
Une plaie profonde et souillée devient enflée et très douloureuse, et l'on perçoit du gaz sous la peau. Quel organisme est le plus probable ?
AStreptococcus pneumoniae
BBordetella pertussis
CNeisseria gonorrhoeae
DClostridium perfringens
7.PharmacologieMoyen
Une femme sous pilule combinée doit consulter en urgence pour quel symptôme ?
AUn mollet douloureux et gonflé ou une douleur thoracique brutale
BDe légers saignements entre les règles au début
CUne légère sensibilité des seins le premier mois
DDe légères nausées les premières semaines
8.PharmacologieDifficile
Un patient a pris une forte dose de paracétamol (acétaminophène) il y a 6 heures et se sent bien. Pourquoi le traitement reste-t-il urgent ?
ALe médicament va provoquer des calculs rénaux en quelques heures
BL'atteinte hépatique apparaît 1 à 3 jours plus tard, et un traitement précoce est le plus efficace
CLe surdosage en paracétamol n'est dangereux que si des symptômes apparaissent dans la première heure
DLe patient risque un arrêt respiratoire immédiat
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 6 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 6 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose respiratoire : pH 7,16, PaCO₂ 81 mmHg (10,8 kPa), HCO₃⁻ 28 mmol/L. Utilisez les règles « HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L par tranche de 10 mmHg (aiguë) ou de 3,5 mmol/L par tranche de 10 mmHg (chronique) » pour la classer. Cliquez sur votre réponse.
pH 7,16PaCO₂ 81 mmHg (10,8 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
1aiguë
2chronique
3aiguë sur chronique
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Fridericia QTc = QT/∛RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Un patient sans pouls palpable présente ce rythme organisé sur le moniteur (activité électrique sans pouls). Quel traitement les recommandations de réanimation de l’adulte citent-elles ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1stimulation transcutanée
2cardioversion synchronisée
3RCP (rythme non choquable)
4défibrillation immédiate
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 200 patients ont reçu un nouveau traitement et 330 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez le nombre de patients à traiter NNT pour éviter un événement. Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
traitement: 18/200témoin: 50/330
NNT =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 20 % pour une maladie. Un test de sensibilité 87 % et de spécificité 67 % donne un résultat positive. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 20%Se = 87%Sp = 67%positive
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: C · Cervicale et lombaire
Pourquoi c'est la réponse
Les régions cervicale et lombaire sont lordotiques (courbures secondaires). Les régions thoracique et sacrée sont cyphotiques (courbures primaires).
Réponse
C · Cervicale et lombaire
2.Anatomie humaine
Réponse: A · La chaîne sympathique cervicale
Pourquoi c'est la réponse
C'est le syndrome de Claude Bernard-Horner : ptosis, myosis et anhidrose par interruption des fibres sympathiques, ici par une tumeur de l'apex (de Pancoast) comprimant la chaîne sympathique.
Réponse
A · La chaîne sympathique cervicale
3.Physiologie humaine
Réponse: D · Cellules pariétales
Pourquoi c'est la réponse
Les cellules pariétales sécrètent l'HCl et le facteur intrinsèque. Les cellules principales sécrètent le pepsinogène et les cellules G la gastrine.
Réponse
D · Cellules pariétales
4.Physiologie humaine
Réponse: D · pH bas, bicarbonates bas et PaCO₂ basse
Pourquoi c'est la réponse
Les cétoacides consomment les bicarbonates et provoquent une acidose métabolique. La respiration de Kussmaul abaisse la PaCO₂ à titre de compensation respiratoire.
Réponse
D · pH bas, bicarbonates bas et PaCO₂ basse
5.Microbiologie
Réponse: B · Par de la vapeur sous pression à environ 121 °C
Pourquoi c'est la réponse
La vapeur sous pression atteint environ 121 °C et tue tous les micro-organismes, y compris les spores, généralement en 15 minutes ou plus selon la charge.
Réponse
B · Par de la vapeur sous pression à environ 121 °C
6.Microbiologie
Réponse: D · Clostridium perfringens
Pourquoi c'est la réponse
Clostridium perfringens provoque la gangrène gazeuse dans les plaies mal oxygénées. Ses toxines détruisent le muscle et son métabolisme produit du gaz, perçu sous forme de crépitation. Une chirurgie et des antibiotiques en urgence sont nécessaires.
Réponse
D · Clostridium perfringens
7.Pharmacologie
Réponse: A · Un mollet douloureux et gonflé ou une douleur thoracique brutale
Pourquoi c'est la réponse
La contraception hormonale combinée augmente le risque de maladie thromboembolique veineuse et, rarement, d'AVC. Une douleur ou un gonflement de jambe, une douleur thoracique, un essoufflement, une céphalée intense ou des troubles visuels nécessitent une évaluation urgente.
Réponse
A · Un mollet douloureux et gonflé ou une douleur thoracique brutale
8.Pharmacologie
Réponse: B · L'atteinte hépatique apparaît 1 à 3 jours plus tard, et un traitement précoce est le plus efficace
Pourquoi c'est la réponse
Le surdosage en paracétamol donne souvent peu de symptômes au début, pendant que le métabolite toxique détruit le foie. L'atteinte hépatique culmine vers le 3e jour ; la décision de traiter repose donc sur la concentration sanguine rapportée à l'heure de prise, et non sur les symptômes.
Réponse
B · L'atteinte hépatique apparaît 1 à 3 jours plus tard, et un traitement précoce est le plus efficace
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 17 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·6 + 8 = 17 mmHg
portée: 15–19 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 17 mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: aiguë
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
HCO₃⁻ attendu
aiguë: 24 + 1·4,1 = 28,1 mmol/L
chronique: 24 + 3,5·4,1 = 38,35 mmol/L
Comparer
mesuré: 28 mmol/L → aiguë
Réponse
aiguë
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,44 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 11 × 0,04 = 0,44 s
RR = 25 × 0,04 = 1,00 s
Formule de Fridericia
QTc = 0,44/∛1,00 = 0,44/1 = 0,44 s
Réponse
QTc = 0,44 s
Dans les limites habituelles (environ 0,45 s pour les hommes, 0,46 s pour les femmes). (440 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: RCP (rythme non choquable)
Activité électrique sans pouls (AESP) : l’AESP ne se voit pas sur un tracé. Le moniteur montre une activité électrique organisée (un rythme autre que FV, TV ou asystolie) mais le patient n’a pas de pouls palpable ; on la reconnaît donc en examinant le patient. Dans les recommandations de réanimation de l’adulte, l’AESP et l’asystolie sont les rythmes d’arrêt cardiaque non choquables : RCP de haute qualité, adrénaline le plus tôt possible et recherche des causes réversibles (les H et les T, comme l’hypovolémie, l’hypoxie, le pneumothorax sous tension et la tamponnade cardiaque). La FV et la TV sans pouls sont les rythmes choquables.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,14 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
tachycardie sinusale
Ce que montre le patient
pas de pouls malgré une activité électrique organisée : activité électrique sans pouls (AESP), un rythme d’arrêt cardiaque non choquable
Réponse
RCP (rythme non choquable)
Réponse
RCP (rythme non choquable)
L’AESP se reconnaît au chevet du patient, jamais à partir du seul tracé. Il s’agit d’un entraînement à l’examen, pas d’une recommandation clinique.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNT = 17
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 18/200 = 0,09
CER = 50/330 = 0,1515
Nombre de patients à traiter (NNT)
ARR = 0,1515 − 0,09 = 0,06152
NNT = 1/0,06152 = 16,26 → 17
Réponse
NNT = 17
Traiter 17 patients évite environ un événement.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 39,7 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.