Sciences médicales : pack de révision

Formulaires, étapes clés de la méthode pour chaque thème et 14 exercices, avec les corrigés complets à la fin.

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1Formules et méthodes

Interprétation des gaz du sang artériel

Valeurs normales
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratoire : PaCO₂ opposée au pH ; Métabolique : HCO₃⁻ de même sens que le pH
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalose métabolique
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Trou anionique
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Trou anionique corrigé de l’albumine
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapport delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapport P/F
PaO₂/FiO₂
Équation des gaz alvéolaires
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalité sérique
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Méthode

  1. Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
  2. Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
  3. Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
  4. Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.

Interprétation de tracés de rythme ECG

Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)

Méthode

  1. Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
  2. Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
  3. Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
  4. Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
  5. Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.

Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Sensibilité et spécificité
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valeurs prédictives
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Exactitude
(a + d)/n
Rapports de vraisemblance
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP à la prévalence p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Cote
cote = p/(1 − p) ; p = cote/(1 + cote) ; cote post-test = cote pré-test × RV
Mesures du risque
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Nombre de patients à traiter (NNT)
NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur ; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Taux d’incidence
nouveaux cas / personnes-temps

Méthode

  1. Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
  2. Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
  3. Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
  4. Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
  5. Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.

2Exercices

1.Anatomie humaineMoyen

Quel os du crâne contient le foramen magnum ?

  1. AOs pariétal
  2. BOs sphénoïde
  3. COs temporal
  4. DOs occipital
2.Anatomie humaineDifficile

Un patient porteur d'un volumineux anévrisme de la crosse de l'aorte devient dysphonique. Quel nerf est le plus probablement comprimé ?

  1. ALe nerf laryngé externe
  2. BLe nerf phrénique gauche
  3. CLe nerf laryngé récurrent gauche
  4. DLe nerf laryngé récurrent droit
3.Physiologie humaineMoyen

Dans le muscle squelettique, d'où provient la majeure partie du calcium nécessaire à la contraction ?

  1. ADes mitochondries
  2. BDu réticulum sarcoplasmique
  3. CDu noyau
  4. DDu liquide extracellulaire
4.Physiologie humaineDifficile

Dans un rétrécissement aortique ancien, comment le ventricule gauche s'adapte-t-il ?

  1. APar une hypertrophie concentrique avec une paroi plus épaisse
  2. BPar une atrophie du muscle due à un travail moindre
  3. CAucun changement, car la valve ne fait pas partie du ventricule
  4. DPar un amincissement de la paroi avec dilatation
5.MicrobiologieMoyen

Quel test de laboratoire distingue Staphylococcus aureus de la plupart des autres staphylocoques ?

  1. ALe test de la catalase
  2. BLa coloration de Gram
  3. CLa coloration des bacilles acido-alcoolo-résistants
  4. DLe test de la coagulase
6.MicrobiologieDifficile

Une sonde urinaire est colonisée par des bactéries en biofilm. Pourquoi remplace-t-on habituellement la sonde au lieu de donner seulement des antibiotiques ?

  1. ALes antibiotiques abîment le matériau de la sonde
  2. BLes bactéries en biofilm sont protégées et beaucoup plus difficiles à tuer par les antibiotiques
  3. CLes bactéries du biofilm ne peuvent pas provoquer de maladie
  4. DLes biofilms ne contiennent que des virus, les antibiotiques sont donc inefficaces
7.PharmacologieMoyen

Pourquoi évite-t-on généralement le propranolol chez les patients asthmatiques ?

  1. AIl stimule les récepteurs alpha-1 des voies aériennes et augmente la pression artérielle
  2. BIl bloque les récepteurs bêta-2 des voies aériennes et peut provoquer un bronchospasme
  3. CIl augmente la production de mucus en bloquant l'histamine
  4. DIl entraîne une tolérance aux corticoïdes inhalés
8.PharmacologieDifficile

Le drame de la thalidomide à la fin des années 1950 et au début des années 1960 est surtout connu pour quel effet, et à quoi a-t-il conduit ?

  1. ADes insuffisances hépatiques chez l'adulte ; l'interdiction de tous les sédatifs
  2. BDes infarctus chez les personnes âgées ; le début des médicaments génériques
  3. CUne surdité chez les enfants ; la fin de l'expérimentation animale
  4. DDes malformations graves des membres chez les bébés ; des essais et une réglementation des médicaments plus stricts
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen

Valeurs d’entraînement : Na⁺ 138 mmol/L, glucose 32,8 mmol/L et urée 23,4 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.

Na⁺ 138 mmol/Lglucose 32,8 mmol/Lurée 23,4 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile

Une gazométrie d’entraînement montre une alcalose métabolique avec HCO₃⁻ 33 mmol/L. Utilisez PaCO₂ attendue = 0,7·HCO₃⁻ + 21 pour trouver la valeur attendue PaCO₂.

HCO₃⁻ 33 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
II25 mm/s · 10 mm/mV

Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Bazett QTc = QT/√RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mVrythme idioventriculaireasystoliebloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)tachycardie ventriculaire

Identifiez le rythme de ce tracé en DII. Cliquez sur votre réponse.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
  1. 1rythme idioventriculaire
  2. 2asystolie
  3. 3bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
  4. 4tachycardie ventriculaire
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
événementpas d’événementtotaltraitement27213240abtémoin104546650cd

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 240 patients ont reçu un nouveau traitement et 650 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez le nombre de patients à traiter NNT pour éviter un événement. Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.

traitement: 27/240témoin: 104/650
NNT =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
testmaladie présentemaladie absentetotalpositive?négativetotal10 000

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 74 % et de spécificité 78 %. La prévalence de la maladie est de 29 %. Combien de résultats positifs n₊ attend-on au total ?

N = 10 000p = 29%Se = 74%Sp = 78%
n₊ =

3Solutions

1.Anatomie humaine

Réponse: D · Os occipital

Pourquoi c'est la réponse

Le foramen magnum est une grande ouverture de l'os occipital par laquelle la moelle allongée se prolonge en moelle épinière.

Réponse

D · Os occipital
2.Anatomie humaine

Réponse: C · Le nerf laryngé récurrent gauche

Pourquoi c'est la réponse

Le nerf laryngé récurrent gauche forme une anse sous la crosse de l'aorte, à côté du ligament artériel. Il innerve la plupart des muscles du larynx, d'où une dysphonie en cas de compression.

Réponse

C · Le nerf laryngé récurrent gauche
3.Physiologie humaine

Réponse: B · Du réticulum sarcoplasmique

Pourquoi c'est la réponse

La dépolarisation des tubules T ouvre les récepteurs de la ryanodine du réticulum sarcoplasmique, ce qui libère le calcium stocké dans le cytoplasme.

Réponse

B · Du réticulum sarcoplasmique
4.Physiologie humaine

Réponse: A · Par une hypertrophie concentrique avec une paroi plus épaisse

Pourquoi c'est la réponse

La surcharge de pression épaissit la paroi ventriculaire (hypertrophie concentrique) pour maintenir une contrainte pariétale normale. La surcharge de volume, comme dans une insuffisance valvulaire, provoque plutôt une dilatation.

Réponse

A · Par une hypertrophie concentrique avec une paroi plus épaisse
5.Microbiologie

Réponse: D · Le test de la coagulase

Pourquoi c'est la réponse

S. aureus produit une coagulase qui transforme le fibrinogène en fibrine. Tous les staphylocoques sont à Gram positif et catalase positifs ; ces tests ne permettent donc pas de les distinguer.

Réponse

D · Le test de la coagulase
6.Microbiologie

Réponse: B · Les bactéries en biofilm sont protégées et beaucoup plus difficiles à tuer par les antibiotiques

Pourquoi c'est la réponse

Dans un biofilm, les bactéries vivent dans une matrice protectrice, se multiplient lentement et tolèrent des concentrations élevées d'antibiotiques. Retirer le dispositif supprime la source d'infection.

Réponse

B · Les bactéries en biofilm sont protégées et beaucoup plus difficiles à tuer par les antibiotiques
7.Pharmacologie

Réponse: B · Il bloque les récepteurs bêta-2 des voies aériennes et peut provoquer un bronchospasme

Pourquoi c'est la réponse

Les bêtabloquants non sélectifs bloquent à la fois les récepteurs bêta-1 et bêta-2. Bloquer les récepteurs bêta-2 des bronches supprime leur effet relaxant et peut déclencher un bronchospasme sévère.

Réponse

B · Il bloque les récepteurs bêta-2 des voies aériennes et peut provoquer un bronchospasme
8.Pharmacologie

Réponse: D · Des malformations graves des membres chez les bébés ; des essais et une réglementation des médicaments plus stricts

Pourquoi c'est la réponse

La thalidomide a provoqué des malformations des membres (phocomélie) chez des milliers de bébés. Ce drame a conduit à des règles plus strictes sur l'évaluation de la sécurité des médicaments, y compris pendant la grossesse, et à des systèmes de déclaration des effets indésirables.

Réponse

D · Des malformations graves des membres chez les bébés ; des essais et une réglementation des médicaments plus stricts
9.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: Osm = 332 mOsm/kg

Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.

Osmolalité calculée

Osm = 2·138 + 32,8 + 23,4 = 332,2 ≈ 332 mOsm/kg

Réponse

Osm = 332 mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: PaCO₂ = 44,1 mmHg

Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.

PaCO₂ attendu

0,7·33 + 21 = 44,1 mmHg

Réponse

PaCO₂ = 44,1 mmHg

La hausse a une limite : la PaCO₂ dépasse rarement environ 55 mmHg par la seule compensation.

11.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: QTc = 0,512 s

QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.

Mesure

QT = 12 × 0,04 = 0,48 s
RR = 22 × 0,04 = 0,88 s

Formule de Bazett

QTc = 0,48/√0,88 = 0,48/0,9381 = 0,512 s

Réponse

QTc = 0,512 s

Supérieur à 0,50 s : nettement allongé. (512 ms)

12.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: rythme idioventriculaire

Autres rythmes ventriculaires : les torsades de pointes sont une tachycardie ventriculaire polymorphe, habituellement à 150–250/min, dans laquelle les complexes larges changent de hauteur et tournent autour de la ligne de base, vers le haut pendant quelques battements puis vers le bas. Les manuels les associent à un intervalle QT allongé, et le sulfate de magnésium est le médicament que citent les recommandations de réanimation. Un rythme idioventriculaire est un rythme d’échappement ventriculaire : régulier, QRS larges (0,12 s ou plus), sans ondes P, à 20–40/min (un rythme idioventriculaire accéléré tourne à 40–100/min). La TV monomorphe présente des complexes larges identiques à plus de 100/min. La FV est chaotique, sans aucun complexe répétitif.

Cinq étapes

1. Fréquence : R–R = 60 petits carreaux, 1500 ÷ 60 ≈ 25 par minute.
2. Rythme : régulier, chaque R–R dure 2,40 s.
3. Ondes P : aucune identifiable.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,16 s, larges (0,12 s ou plus) et bizarres, avec l’onde T orientée dans l’autre sens.

Interprétation

rythme idioventriculaire

Réponse

rythme idioventriculaire

Un rythme idioventriculaire est un rythme d’échappement : les ventricules prennent le relais parce que les centres situés au-dessus ont failli.

13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: NNT = 22

Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.

Taux d’événements

EER = 27/240 = 0,1125
CER = 104/650 = 0,16

Nombre de patients à traiter (NNT)

ARR = 0,16 − 0,1125 = 0,0475
NNT = 1/0,0475 = 21,05 → 22

Réponse

NNT = 22

Traiter 22 patients évite environ un événement.

14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: n₊ = 3708

Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.

Avec et sans la maladie

10 000·0,29 = 2900
10 000 − 2900 = 7100

Tous les résultats positifs

TP = 2900·0,74 = 2146
FP = 7100·0,22 = 1562
n₊ = 2146 + 1562 = 3708

Réponse

n₊ = 3708

Sur les 3708 positifs, seuls 2146 ont la maladie (VPP 57,9 %).

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