Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle couche de la paroi cardiaque contient le muscle cardiaque ?
AEndocarde
BÉpicarde
CPéricarde
DMyocarde
2.Anatomie humaineDifficile
Un coup de couteau sectionne la moitié gauche de la moelle spinale en T10. Quel tableau de déficit attend-on sous la lésion ?
AFaiblesse et perte de la proprioception à droite, perte de la sensibilité douloureuse et thermique à gauche
BPerte de toute sensibilité et de toute motricité à gauche uniquement
CFaiblesse et perte de la proprioception à gauche, perte de la sensibilité douloureuse et thermique à droite
DPerte de la sensibilité douloureuse et thermique des deux côtés uniquement
3.Physiologie humaineMoyen
Quelle est la fonction principale du surfactant pulmonaire ?
ARéduire la tension superficielle dans les alvéoles
BPiéger les poussières dans les bronches
CTuer les bactéries dans les voies aériennes
DTransporter l'oxygène à travers la paroi alvéolaire
4.Physiologie humaineDifficile
Une jeune femme présente une faiblesse musculaire qui s'aggrave à l'effort répété et s'améliore avec un inhibiteur de l'acétylcholinestérase. Quel est le mécanisme le plus probable ?
AUne perte de motoneurones dans la moelle épinière
BUn défaut de la dystrophine musculaire
CUne démyélinisation des faisceaux du système nerveux central
DDes anticorps contre les récepteurs de l'acétylcholine de la jonction neuromusculaire
5.MicrobiologieMoyen
Le transfert de gènes bactériens d'une bactérie à une autre par un virus s'appelle :
ALa conjugaison
BLa transduction
CLa transformation
DLa transcription
6.MicrobiologieDifficile
Quelle est la différence essentielle entre antibiotiques bactéricides et bactériostatiques ?
ALes bactéricides tuent les bactéries ; les bactériostatiques arrêtent leur croissance et comptent sur le système immunitaire pour les éliminer
BLes bactériostatiques agissent toujours plus vite que les bactéricides
CLes bactéricides n'agissent qu'en dehors du corps
DLes bactéricides n'agissent que sur les virus ; les bactériostatiques sur les bactéries
7.PharmacologieMoyen
Comment un patient doit-il prendre l'alendronate oral ?
AAvec de l'eau plate, à jeun, et rester redressé pendant 30 minutes
BAvec le petit-déjeuner et un café pour protéger l'estomac
CAvec du lait au coucher, puis s'allonger aussitôt pour favoriser l'absorption
DÉcrasé dans un yaourt avec des suppléments de calcium
8.PharmacologieDifficile
Un infirmier a donné à un patient dix fois la dose prescrite d'hydromorphone. Le patient est pour l'instant bien éveillé. Quelle est la séquence d'actions la plus appropriée ?
ANe rien dire puisque le patient est éveillé
BModifier le dossier pour qu'il indique la bonne dose, et continuer à surveiller
CSurveiller étroitement, préparer la naloxone, informer le prescripteur et déclarer l'erreur
DDonner une autre dose plus tard pour compenser
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 146 mmol/L, glucose 26,6 mmol/L et urée 5,7 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 146 mmol/Lglucose 26,6 mmol/Lurée 5,7 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique : pH 7,12, PaCO₂ 41 mmHg (5,5 kPa), HCO₃⁻ 13 mmol/L. Comparez la valeur mesurée PaCO₂ à la formule de Winter. Cliquez sur votre interprétation.
pH 7,12PaCO₂ 41 mmHg (5,5 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
1compensation appropriée
2acidose respiratoire associée
3alcalose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Fridericia QTc = QT/∛RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Un patient sans pouls palpable présente ce rythme organisé sur le moniteur (activité électrique sans pouls). Quel traitement les recommandations de réanimation de l’adulte citent-elles ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1stimulation transcutanée
2défibrillation immédiate
3cardioversion synchronisée
4RCP (rythme non choquable)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 660 patients ont reçu un nouveau traitement et 630 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez le risque relatif RR de l’événement avec le traitement. Arrondissez à deux décimales.
traitement: 51/660témoin: 69/630
RR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 60 % pour une maladie. Un test de sensibilité 84 % et de spécificité 70 % donne un résultat négative. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 60%Se = 84%Sp = 70%négative
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · Myocarde
Pourquoi c'est la réponse
Le myocarde est l'épaisse couche musculaire du milieu. L'endocarde tapisse les cavités et l'épicarde recouvre l'extérieur.
Réponse
D · Myocarde
2.Anatomie humaine
Réponse: C · Faiblesse et perte de la proprioception à gauche, perte de la sensibilité douloureuse et thermique à droite
Pourquoi c'est la réponse
Dans le syndrome de Brown-Séquard, le faisceau corticospinal et les colonnes dorsales sont atteints du même côté, tandis que le faisceau spinothalamique, qui croise près de son entrée, entraîne une perte controlatérale de la sensibilité douloureuse et thermique.
Réponse
C · Faiblesse et perte de la proprioception à gauche, perte de la sensibilité douloureuse et thermique à droite
3.Physiologie humaine
Réponse: A · Réduire la tension superficielle dans les alvéoles
Pourquoi c'est la réponse
Le surfactant, produit par les pneumocytes de type II, abaisse la tension superficielle pour que les alvéoles ne s'affaissent pas et que les poumons se gonflent plus facilement.
Réponse
A · Réduire la tension superficielle dans les alvéoles
4.Physiologie humaine
Réponse: D · Des anticorps contre les récepteurs de l'acétylcholine de la jonction neuromusculaire
Pourquoi c'est la réponse
Dans la myasthénie, des auto-anticorps réduisent le nombre de récepteurs de l'acétylcholine fonctionnels. Bloquer l'acétylcholinestérase laisse davantage d'ACh se fixer sur les récepteurs restants.
Réponse
D · Des anticorps contre les récepteurs de l'acétylcholine de la jonction neuromusculaire
5.Microbiologie
Réponse: B · La transduction
Pourquoi c'est la réponse
Lors de la transduction, un bactériophage encapside par erreur de l'ADN bactérien et le transmet à la cellule suivante qu'il infecte. La transformation est la captation d'ADN libre et la conjugaison passe par un contact direct.
Réponse
B · La transduction
6.Microbiologie
Réponse: A · Les bactéricides tuent les bactéries ; les bactériostatiques arrêtent leur croissance et comptent sur le système immunitaire pour les éliminer
Pourquoi c'est la réponse
Les bactériostatiques stoppent la multiplication pour que les défenses de l'hôte éliminent les bactéries. On préfère les bactéricides lorsque les défenses sont faibles ou difficiles d'accès, comme dans l'endocardite ou la neutropénie.
Réponse
A · Les bactéricides tuent les bactéries ; les bactériostatiques arrêtent leur croissance et comptent sur le système immunitaire pour les éliminer
7.Pharmacologie
Réponse: A · Avec de l'eau plate, à jeun, et rester redressé pendant 30 minutes
Pourquoi c'est la réponse
L'alendronate se prend au réveil avec de l'eau uniquement, avant tout aliment ou autre médicament. Rester redressé réduit le risque d'ulcération de l'œsophage, et les aliments ou le calcium bloquent son absorption.
Réponse
A · Avec de l'eau plate, à jeun, et rester redressé pendant 30 minutes
8.Pharmacologie
Réponse: C · Surveiller étroitement, préparer la naloxone, informer le prescripteur et déclarer l'erreur
Pourquoi c'est la réponse
Le patient peut devenir sédaté et faire une dépression respiratoire plus tard ; une surveillance étroite et un antidote prêt sont donc nécessaires. Le prescripteur est informé, le patient est informé honnêtement, et l'erreur est déclarée pour améliorer le système.
Réponse
C · Surveiller étroitement, préparer la naloxone, informer le prescripteur et déclarer l'erreur
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 324 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·146 + 26,6 + 5,7 = 324,3 ≈ 324 mOsm/kg
Réponse
Osm = 324 mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: acidose respiratoire associée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
1,5·13 + 8 = 27,5 → 25,5–29,5 mmHg
Comparer
mesuré: 41 mmHg → acidose respiratoire associée
Réponse
acidose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,379 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 8,5 × 0,04 = 0,34 s
RR = 18 × 0,04 = 0,72 s
Formule de Fridericia
QTc = 0,34/∛0,72 = 0,34/0,8963 = 0,379 s
Réponse
QTc = 0,379 s
Dans les limites habituelles (environ 0,45 s pour les hommes, 0,46 s pour les femmes). (379 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: RCP (rythme non choquable)
Activité électrique sans pouls (AESP) : l’AESP ne se voit pas sur un tracé. Le moniteur montre une activité électrique organisée (un rythme autre que FV, TV ou asystolie) mais le patient n’a pas de pouls palpable ; on la reconnaît donc en examinant le patient. Dans les recommandations de réanimation de l’adulte, l’AESP et l’asystolie sont les rythmes d’arrêt cardiaque non choquables : RCP de haute qualité, adrénaline le plus tôt possible et recherche des causes réversibles (les H et les T, comme l’hypovolémie, l’hypoxie, le pneumothorax sous tension et la tamponnade cardiaque). La FV et la TV sans pouls sont les rythmes choquables.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,14 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
tachycardie sinusale
Ce que montre le patient
pas de pouls malgré une activité électrique organisée : activité électrique sans pouls (AESP), un rythme d’arrêt cardiaque non choquable
Réponse
RCP (rythme non choquable)
Réponse
RCP (rythme non choquable)
L’AESP se reconnaît au chevet du patient, jamais à partir du seul tracé. Il s’agit d’un entraînement à l’examen, pas d’une recommandation clinique.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: RR = 0,71
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 51/660 = 0,07727
CER = 69/630 = 0,1095
Risque relatif
RR = 0,07727/0,1095 = 0,7055 ≈ 0,71
Réponse
RR = 0,71
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 25,5 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.