Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel nerf crânien commande les mouvements de la langue ?
ANerf vague (X)
BNerf hypoglosse (XII)
CNerf facial (VII)
DNerf glossopharyngien (IX)
2.Anatomie humaineDifficile
Une lésion de la bandelette optique gauche provoque quel déficit du champ visuel ?
AUne hémianopsie bitemporale
BUne cécité de l'œil gauche uniquement
CUne hémianopsie latérale homonyme droite
DUne hémianopsie latérale homonyme gauche
3.Physiologie humaineMoyen
Que représente le complexe QRS sur un ECG ?
ALa repolarisation ventriculaire
BLa dépolarisation ventriculaire
CLa dépolarisation auriculaire
DLa repolarisation auriculaire
4.Physiologie humaineDifficile
Dans l'expérience classique d'Otto Loewi, le liquide d'un cœur de grenouille dont le nerf vague était stimulé ralentissait un second cœur. Qu'est-ce que cela a montré ?
ALe cœur bat sans aucune innervation
BLes nerfs transmettent les signaux à leurs cibles en libérant une substance chimique
CLes influx nerveux se propagent directement dans le liquide sous forme d'électricité
DLe nerf vague accélère le cœur
5.MicrobiologieMoyen
Quel vaccin contient des virus vivants atténués ?
ALe ROR (rougeole, oreillons, rubéole)
BLe vaccin contre l'hépatite B
CLe vaccin antigrippal inactivé injectable
DLe vaccin antitétanique
6.MicrobiologieDifficile
Pourquoi diagnostique-t-on habituellement Chlamydia trachomatis par des tests d'amplification des acides nucléiques plutôt que par culture sur gélose ?
AElle meurt immédiatement en présence d'oxygène
BC'est un virus dépourvu d'ADN
CElle est trop grosse pour pousser sur gélose
DC'est une bactérie intracellulaire obligatoire qui ne pousse pas sur les milieux ordinaires
7.PharmacologieMoyen
Pourquoi corrige-t-on une hypovolémie par des solutés IV avant ou pendant la mise en route d'un vasopresseur ?
ALes vasopresseurs n'agissent que dilués dans de grands volumes de liquide
BLes vasopresseurs ne peuvent pas maintenir la perfusion des organes si la circulation est sous-remplie
CLes solutés empêchent le vasopresseur de provoquer de la fièvre
DLes vasopresseurs font retenir trop de liquide au patient
8.PharmacologieDifficile
Un patient porteur du VIH a un taux de CD4 inférieur à 200 cellules/mm3. Quelle prophylaxie commence-t-on habituellement ?
AL'oseltamivir pour prévenir la grippe
BLe cotrimoxazole pour prévenir la pneumocystose
CLe fluconazole pour prévenir les infections urinaires et cutanées
DL'isoniazide pour prévenir l'hépatite B
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’alcalose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ diminue de 2 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ en dessous de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 28 % d’oxygène montre PaO₂ 94 mmHg (12,5 kPa) et PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Fridericia QTc = QT/∛RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un bloc atrioventriculaire ; les oreillettes et les ventricules battent donc à des fréquences différentes. Mesurez l’intervalle P–P et trouvez la fréquence atriale en battements par minute (méthode 1500, nombre entier).
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
fréquence atriale = bpm
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un nouveau test a été comparé à la méthode de référence dans une étude (voir le tableau 2 × 2). Trouvez le rapport de vraisemblance négatif LR−. Arrondissez à deux décimales.
a = 103b = 543c = 7d = 887
LR− =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test de dépistage a une sensibilité de 99 % et une spécificité de 86 %. Il est utilisé dans une population où la prévalence est de 5 %. Trouvez la valeur prédictive négative NPV sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
Se = 99%Sp = 86%p = 5%
NPV = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: B · Nerf hypoglosse (XII)
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf hypoglosse innerve les muscles intrinsèques et la plupart des muscles extrinsèques de la langue. Sa lésion fait dévier la langue tirée vers le côté atteint.
Réponse
B · Nerf hypoglosse (XII)
2.Anatomie humaine
Réponse: C · Une hémianopsie latérale homonyme droite
Pourquoi c'est la réponse
La bandelette optique gauche contient les fibres de la moitié gauche de chaque rétine, qui voient le champ visuel droit. Sa lésion entraîne la perte de la moitié droite du champ des deux yeux.
Réponse
C · Une hémianopsie latérale homonyme droite
3.Physiologie humaine
Réponse: B · La dépolarisation ventriculaire
Pourquoi c'est la réponse
L'onde P est la dépolarisation auriculaire, le QRS la dépolarisation ventriculaire et l'onde T la repolarisation ventriculaire. La repolarisation auriculaire est masquée dans le QRS.
Réponse
B · La dépolarisation ventriculaire
4.Physiologie humaine
Réponse: B · Les nerfs transmettent les signaux à leurs cibles en libérant une substance chimique
Pourquoi c'est la réponse
Le liquide contenait la « Vagusstoff », identifiée plus tard comme l'acétylcholine. Ce fut la première preuve claire de la neurotransmission chimique.
Réponse
B · Les nerfs transmettent les signaux à leurs cibles en libérant une substance chimique
5.Microbiologie
Réponse: A · Le ROR (rougeole, oreillons, rubéole)
Pourquoi c'est la réponse
Le ROR contient des virus vivants atténués qui se répliquent un peu et donnent une immunité forte et durable. Le vaccin antitétanique est une anatoxine et celui de l'hépatite B un vaccin sous-unitaire.
Réponse
A · Le ROR (rougeole, oreillons, rubéole)
6.Microbiologie
Réponse: D · C'est une bactérie intracellulaire obligatoire qui ne pousse pas sur les milieux ordinaires
Pourquoi c'est la réponse
Chlamydia ne se réplique qu'à l'intérieur des cellules hôtes et ne peut donc pas être cultivée sur gélose. Les TAAN, comme la PCR sur urine ou sur écouvillon, sont sensibles et constituent le test diagnostique de référence.
Réponse
D · C'est une bactérie intracellulaire obligatoire qui ne pousse pas sur les milieux ordinaires
7.Pharmacologie
Réponse: B · Les vasopresseurs ne peuvent pas maintenir la perfusion des organes si la circulation est sous-remplie
Pourquoi c'est la réponse
Une vasoconstriction sans volume suffisant réduit le débit sanguin des organes et peut provoquer une ischémie. Le remplissage restaure la précharge, et les vasopresseurs sont ensuite utilisés pour une hypotension persistante.
Réponse
B · Les vasopresseurs ne peuvent pas maintenir la perfusion des organes si la circulation est sous-remplie
8.Pharmacologie
Réponse: B · Le cotrimoxazole pour prévenir la pneumocystose
Pourquoi c'est la réponse
Un taux de CD4 bas augmente fortement le risque de pneumonie à Pneumocystis jirovecii. Le cotrimoxazole la prévient et réduit aussi le risque de toxoplasmose.
Réponse
B · Le cotrimoxazole pour prévenir la pneumocystose
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 22,4 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|32 − 40| = 8 mmHg → 0,8 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 − 2·0,8 = 22,4 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 22,4 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 61,89 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 12 × 0,04 = 0,48 s
RR = 23 × 0,04 = 0,92 s
Formule de Fridericia
QTc = 0,48/∛0,92 = 0,48/0,9726 = 0,494 s
Réponse
QTc = 0,494 s
Au-dessus des limites habituelles pour les hommes (environ 0,45 s) comme pour les femmes (environ 0,46 s) : allongé. (494 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: fréquence atriale = 65 bpm
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Fréquence atriale
P–P = 23 petits carreaux = 0,92 s → 1500 ÷ 23 = 65,22 ≈ 65 par minute
Fréquence ventriculaire
5 complexes QRS en 6 s × 10 = 50 par minute
Réponse
fréquence atriale = 65 bpm
Réponse
fréquence atriale = 65 bpm
Second degré de type I (Wenckebach) : 3 ondes P pour 2 complexes QRS.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: LR− = 0,1
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Sensibilité et spécificité
Se = 103/110 = 0,9364
Sp = 887/1430 = 0,6203
Rapport de vraisemblance négatif
LR− = (1 − 0,9364)/0,6203 = 0,1026 ≈ 0,1
Réponse
LR− = 0,1
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NPV = 99,9 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.