Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel nerf crânien commande les mouvements de la langue ?
ANerf vague (X)
BNerf facial (VII)
CNerf glossopharyngien (IX)
DNerf hypoglosse (XII)
2.Anatomie humaineDifficile
Une hernie discale postéro-latérale typique entre L4 et L5 comprime le plus souvent quelle racine nerveuse ?
AL4
BS1
CL5
DL3
3.Physiologie humaineMoyen
Selon la loi de Poiseuille, si le rayon d'une artériole diminue de moitié, sa résistance à l'écoulement :
ADiminue de moitié
BEst multipliée par 4
CEst multipliée environ par 16
DDouble
4.Physiologie humaineDifficile
Pourquoi respirer de l'oxygène à 100% ne corrige-t-il que mal l'hypoxémie due à un vrai shunt droite-gauche ?
ALe sang shunté n'entre jamais en contact avec le gaz alvéolaire
BLe sang shunté est déjà totalement saturé
CL'oxygène supplémentaire est entièrement expiré sous forme de CO₂
DL'oxygène pur endommage l'hémoglobine
5.MicrobiologieMoyen
Qu'est-ce que la période d'incubation ?
ALe temps entre l'infection et les premiers symptômes
BLe temps nécessaire à une culture au laboratoire
CLe temps qu'un antibiotique met à agir
DLe temps pendant lequel un patient reste contagieux pour les autres
6.MicrobiologieDifficile
Une plaie profonde et souillée devient enflée et très douloureuse, et l'on perçoit du gaz sous la peau. Quel organisme est le plus probable ?
AStreptococcus pneumoniae
BClostridium perfringens
CBordetella pertussis
DNeisseria gonorrhoeae
7.PharmacologieMoyen
Un patient veut arrêter brutalement la paroxétine. Que doit expliquer l'infirmier ?
AUn arrêt brutal provoque une hypoglycémie dangereuse
BUn arrêt brutal rend le médicament plus efficace pendant un temps
COn peut l'arrêter à tout moment, car les antidépresseurs ne provoquent aucun effet de sevrage
DCela peut provoquer des vertiges, des sensations de « décharges électriques » et une irritabilité
8.PharmacologieDifficile
Une femme âgée ayant commencé un ISRS il y a deux semaines est maintenant confuse, et sa natrémie est basse. Quel est le mécanisme le plus probable ?
AUne perte de sodium par une diarrhée sévère causée par l'ISRS
BUne atteinte directe des glandes surrénales
CUne sécrétion inappropriée d'ADH induite par l'ISRS, entraînant une rétention d'eau
DUne augmentation de la sécrétion d'aldostérone
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,08, PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa) et HCO₃⁻ 12 mmol/L. Le trouble primaire est acidose métabolique. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,08PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa)HCO₃⁻ 12 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose respiratoire : pH 7,21, PaCO₂ 70 mmHg (9,3 kPa), HCO₃⁻ 27 mmol/L. Utilisez les règles « HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L par tranche de 10 mmHg (aiguë) ou de 3,5 mmol/L par tranche de 10 mmHg (chronique) » pour la classer. Cliquez sur votre réponse.
pH 7,21PaCO₂ 70 mmHg (9,3 kPa)HCO₃⁻ 27 mmol/L
1aiguë
2chronique
3aiguë sur chronique
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Fridericia QTc = QT/∛RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en DII avec les cinq étapes dans l’ordre : fréquence, rythme, ondes P, intervalle PR, durée du QRS. À quelle étape trouvez-vous la première anomalie ? Cliquez dessus.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1taux
2rythme
3ondes P
4Intervalle PR
5Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans une cohorte, des groupes de personnes ont été suivis pendant des durées différentes (voir le tableau : nombre de personnes et années de suivi de chaque groupe). Pendant le suivi, 19 nouveaux cas sont survenus. Trouvez le taux d’incidence IR pour 1000 personnes-années. Arrondissez à une décimale.
140 × 3 ans590 × 1 année19 nouveaux cas
IR = pour 1000 personnes-années
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 95 % et de spécificité 78 %. La prévalence de la maladie est de 20 %. Combien de personnes malades le test manque-t-il (faux négatifs, FN) ?
N = 10 000p = 20%Se = 95%Sp = 78%
FN =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · Nerf hypoglosse (XII)
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf hypoglosse innerve les muscles intrinsèques et la plupart des muscles extrinsèques de la langue. Sa lésion fait dévier la langue tirée vers le côté atteint.
Réponse
D · Nerf hypoglosse (XII)
2.Anatomie humaine
Réponse: C · L5
Pourquoi c'est la réponse
Une hernie postéro-latérale L4–L5 touche généralement la racine L5 qui la traverse, entraînant une faiblesse de l'extension du gros orteil et un engourdissement du dos du pied.
Réponse
C · L5
3.Physiologie humaine
Réponse: C · Est multipliée environ par 16
Pourquoi c'est la réponse
La résistance est proportionnelle à 1/r⁴ ; diviser le rayon par deux multiplie donc la résistance par 2⁴ = 16. C'est pourquoi de petites variations du diamètre des artérioles contrôlent si fortement le débit sanguin.
Réponse
C · Est multipliée environ par 16
4.Physiologie humaine
Réponse: A · Le sang shunté n'entre jamais en contact avec le gaz alvéolaire
Pourquoi c'est la réponse
Le sang shunté contourne les alvéoles ventilées et mêle du sang désoxygéné au sang artériel. L'oxygène inspiré supplémentaire ne peut pas l'atteindre, contrairement à un déséquilibre V/Q ou à une hypoventilation.
Réponse
A · Le sang shunté n'entre jamais en contact avec le gaz alvéolaire
5.Microbiologie
Réponse: A · Le temps entre l'infection et les premiers symptômes
Pourquoi c'est la réponse
La période d'incubation va de l'exposition à l'apparition des symptômes. On peut parfois déjà transmettre l'infection pendant cette période.
Réponse
A · Le temps entre l'infection et les premiers symptômes
6.Microbiologie
Réponse: B · Clostridium perfringens
Pourquoi c'est la réponse
Clostridium perfringens provoque la gangrène gazeuse dans les plaies mal oxygénées. Ses toxines détruisent le muscle et son métabolisme produit du gaz, perçu sous forme de crépitation. Une chirurgie et des antibiotiques en urgence sont nécessaires.
Réponse
B · Clostridium perfringens
7.Pharmacologie
Réponse: D · Cela peut provoquer des vertiges, des sensations de « décharges électriques » et une irritabilité
Pourquoi c'est la réponse
Le syndrome d'arrêt des antidépresseurs est fréquent avec les médicaments à demi-vie courte comme la paroxétine et la venlafaxine. La dose est diminuée progressivement sous surveillance.
Réponse
D · Cela peut provoquer des vertiges, des sensations de « décharges électriques » et une irritabilité
8.Pharmacologie
Réponse: C · Une sécrétion inappropriée d'ADH induite par l'ISRS, entraînant une rétention d'eau
Pourquoi c'est la réponse
Les ISRS peuvent provoquer un syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (SIADH), surtout chez les personnes âgées. La rétention d'eau dilue le sodium plasmatique, ce qui provoque une hyponatrémie et une confusion.
Réponse
C · Une sécrétion inappropriée d'ADH induite par l'ISRS, entraînant une rétention d'eau
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: non compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,08: acidémie (inférieur à 7,35)
PaCO₂ 42 mmHg: normale (35–45)
HCO₃⁻ 12 mmol/L: faible (22–26)
Compensation
Sur le plan clinique, vérifiez aussi la compensation attendue : la formule de Winter prévoit PaCO₂ 24–28 mmHg, donc la valeur mesurée de 42 mmHg oriente vers une acidose respiratoire associée (un trouble mixte). La réponse ci-dessus correspond à la classification ROME de l’examen.
non compensé
Réponse
non compensé
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: aiguë
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
HCO₃⁻ attendu
aiguë: 24 + 1·3 = 27 mmol/L
chronique: 24 + 3,5·3 = 34,5 mmol/L
Comparer
mesuré: 27 mmol/L → aiguë
Réponse
aiguë
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,507 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 13 × 0,04 = 0,52 s
RR = 27 × 0,04 = 1,08 s
Formule de Fridericia
QTc = 0,52/∛1,08 = 0,52/1,026 = 0,507 s
Réponse
QTc = 0,507 s
Supérieur à 0,50 s : nettement allongé. (507 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: taux
Cinq étapes pour chaque tracé : 1. fréquence (méthode 300 ou 1500, ou méthode des 6 secondes si le rythme est irrégulier) ; 2. rythme : les intervalles R–R sont-ils égaux ; 3. ondes P : présentes, positives en DII, une avant chaque QRS et toutes identiques ; 4. intervalle PR : 0,12 à 0,20 s et constant ; 5. durée du QRS : inférieure à 0,12 s. Ce n’est qu’après les cinq étapes que l’on nomme le rythme. Le rythme sinusal normal satisfait aux cinq : 60–100/min, régulier, onde P positive avant chaque QRS, PR de 0,12 à 0,20 s, QRS inférieur à 0,12 s.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,18 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Première étape anormale
taux → bradycardie sinusale
Réponse
taux
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: IR = 18,8 pour 1000 personnes-années
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Personnes-années
PY = 140·3 + 590·1 = 1010
Taux d’incidence
IR = 19/1010·1000 = 18,8 pour 1000 personnes-années
Réponse
IR = 18,8 pour 1000 personnes-années
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: FN = 100
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.