Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel nerf est comprimé dans le syndrome du canal carpien ?
ANerf radial
BNerf musculo-cutané
CNerf ulnaire
DNerf médian
2.Anatomie humaineDifficile
Dans quelle partie de l'intestin grêle la vitamine B12 et les sels biliaires sont-ils surtout absorbés ?
AJéjunum
BDuodénum
CIléon terminal
DCæcum
3.Physiologie humaineMoyen
Quelles cellules de l'estomac sécrètent l'acide chlorhydrique ?
ACellules pariétales
BCellules principales
CCellules caliciformes
DCellules G
4.Physiologie humaineDifficile
Quel transporteur de la branche ascendante large de l'anse de Henle est essentiel à la création du gradient de concentration médullaire ?
ALes canaux à eau aquaporine-2
BLe cotransporteur sodium–glucose (SGLT2)
CLe canal sodique épithélial (ENaC)
DLe cotransporteur Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
5.MicrobiologieMoyen
De nombreux antifongiques ciblent l'ergostérol. Pourquoi est-ce efficace ?
AL'ergostérol se trouve dans la membrane des champignons mais pas dans les cellules humaines
BL'ergostérol ne se trouve que dans les virus
CLes cellules humaines utilisent l'ergostérol pour produire de l'énergie
DL'ergostérol est le principal composant structural de la paroi des bactéries
6.MicrobiologieDifficile
Quelle toxine bactérienne cause les spasmes musculaires du tétanos ?
ALa tétanospasmine, qui bloque la libération des neurotransmetteurs inhibiteurs
BLa toxine botulique, qui bloque la libération d'acétylcholine à la jonction neuromusculaire
CLa toxine cholérique, qui active l'adénylate cyclase
DL'endotoxine de la membrane externe
7.PharmacologieMoyen
Un patient greffé prend du tacrolimus. Quelle surveillance est la plus importante ?
AL'amylase sérique
BLe débit expiratoire de pointe
CLa fonction thyroïdienne et la densité osseuse
DLes taux sanguins du médicament et la fonction rénale
8.PharmacologieDifficile
Avant de commencer le rituximab, on recherche une hépatite B. Pourquoi ?
ALe rituximab peut réactiver une hépatite B et provoquer une insuffisance hépatique
BLe rituximab est fabriqué à partir du virus de l'hépatite B
CUne hépatite B rend le rituximab totalement inefficace
DLe rituximab est un vaccin contre l'hépatite B
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 149 mmol/L, glucose 11,2 mmol/L et urée 7,3 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 149 mmol/Lglucose 11,2 mmol/Lurée 7,3 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose respiratoire : pH 7,25, PaCO₂ 73 mmHg (9,7 kPa), HCO₃⁻ 31 mmol/L. Utilisez les règles « HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L par tranche de 10 mmHg (aiguë) ou de 3,5 mmol/L par tranche de 10 mmHg (chronique) » pour la classer. Cliquez sur votre réponse.
pH 7,25PaCO₂ 73 mmHg (9,7 kPa)HCO₃⁻ 31 mmol/L
1aiguë
2chronique
3aiguë sur chronique
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Bazett QTc = QT/√RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Un patient monitoré est retrouvé inconscient, ne respirant pas normalement, et aucun pouls carotidien n’est perçu. Le moniteur montre ce rythme organisé. Comment appelle-t-on cette situation ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1fibrillation ventriculaire
2asystolie
3activité électrique sans pouls (AESP)
4rythme jonctionnel
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 140 patients ont reçu un nouveau traitement et 830 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez la réduction relative du risque RRR sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
traitement: 18/140témoin: 141/830
RRR = %
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Sans le médicament, 20 % des patients présentent un certain effet indésirable au cours d’une année. Le médicament augmente ce risque avec un risque relatif RR = 1,13. Trouvez le nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif NNH : combien de patients doivent prendre le médicament pendant un an pour qu’un patient de plus présente l’effet indésirable ? Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
témoin 20%RR = 1,13
NNH =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · Nerf médian
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf médian passe dans le canal carpien sous le rétinaculum des fléchisseurs ; sa compression donne des fourmillements du pouce, de l'index et du majeur.
Réponse
D · Nerf médian
2.Anatomie humaine
Réponse: C · Iléon terminal
Pourquoi c'est la réponse
L'iléon terminal absorbe la vitamine B12 (liée au facteur intrinsèque) et réabsorbe les sels biliaires. Le duodénum absorbe surtout le fer.
Réponse
C · Iléon terminal
3.Physiologie humaine
Réponse: A · Cellules pariétales
Pourquoi c'est la réponse
Les cellules pariétales sécrètent l'HCl et le facteur intrinsèque. Les cellules principales sécrètent le pepsinogène et les cellules G la gastrine.
Réponse
A · Cellules pariétales
4.Physiologie humaine
Réponse: D · Le cotransporteur Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
Pourquoi c'est la réponse
NKCC2 fait passer Na⁺, K⁺ et Cl⁻ de la lumière tubulaire vers l'interstitium sans eau, ce qui crée le gradient médullaire. Les diurétiques de l'anse comme le furosémide le bloquent.
Réponse
D · Le cotransporteur Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
5.Microbiologie
Réponse: A · L'ergostérol se trouve dans la membrane des champignons mais pas dans les cellules humaines
Pourquoi c'est la réponse
Les membranes fongiques contiennent de l'ergostérol, les membranes humaines du cholestérol. Les azolés bloquent la synthèse de l'ergostérol et l'amphotéricine se lie à l'ergostérol ; ils ciblent donc sélectivement les champignons.
Réponse
A · L'ergostérol se trouve dans la membrane des champignons mais pas dans les cellules humaines
6.Microbiologie
Réponse: A · La tétanospasmine, qui bloque la libération des neurotransmetteurs inhibiteurs
Pourquoi c'est la réponse
La tétanospasmine de Clostridium tetani bloque la libération de GABA et de glycine par les interneurones inhibiteurs, provoquant une paralysie spastique. La toxine botulique provoque au contraire une paralysie flasque.
Réponse
A · La tétanospasmine, qui bloque la libération des neurotransmetteurs inhibiteurs
7.Pharmacologie
Réponse: D · Les taux sanguins du médicament et la fonction rénale
Pourquoi c'est la réponse
Les taux de tacrolimus sont maintenus dans une fourchette cible pour éviter le rejet et la toxicité. L'atteinte rénale, l'hyperkaliémie, l'hyperglycémie et les tremblements sont des effets indésirables ; on évite les médicaments qui interagissent et le pamplemousse.
Réponse
D · Les taux sanguins du médicament et la fonction rénale
8.Pharmacologie
Réponse: A · Le rituximab peut réactiver une hépatite B et provoquer une insuffisance hépatique
Pourquoi c'est la réponse
Le rituximab détruit les lymphocytes B CD20 positifs, ce qui affaiblit le contrôle d'une hépatite B latente. Une réactivation peut provoquer une hépatite fulminante ; les porteurs bénéficient donc d'une surveillance ou d'une prophylaxie antivirale.
Réponse
A · Le rituximab peut réactiver une hépatite B et provoquer une insuffisance hépatique
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 317 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·149 + 11,2 + 7,3 = 316,5 ≈ 317 mOsm/kg
Réponse
Osm = 317 mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: aiguë sur chronique
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
HCO₃⁻ attendu
aiguë: 24 + 1·3,3 = 27,3 mmol/L
chronique: 24 + 3,5·3,3 = 35,55 mmol/L
Comparer
mesuré: 31 mmol/L → aiguë sur chronique
Réponse
aiguë sur chronique
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,521 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 12,5 × 0,04 = 0,50 s
RR = 23 × 0,04 = 0,92 s
Formule de Bazett
QTc = 0,50/√0,92 = 0,50/0,9592 = 0,521 s
Réponse
QTc = 0,521 s
Supérieur à 0,50 s : nettement allongé. (521 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: activité électrique sans pouls (AESP)
Activité électrique sans pouls (AESP) : l’AESP ne se voit pas sur un tracé. Le moniteur montre une activité électrique organisée (un rythme autre que FV, TV ou asystolie) mais le patient n’a pas de pouls palpable ; on la reconnaît donc en examinant le patient. Dans les recommandations de réanimation de l’adulte, l’AESP et l’asystolie sont les rythmes d’arrêt cardiaque non choquables : RCP de haute qualité, adrénaline le plus tôt possible et recherche des causes réversibles (les H et les T, comme l’hypovolémie, l’hypoxie, le pneumothorax sous tension et la tamponnade cardiaque). La FV et la TV sans pouls sont les rythmes choquables.
pas de pouls malgré une activité électrique organisée : activité électrique sans pouls (AESP), un rythme d’arrêt cardiaque non choquable
Réponse
activité électrique sans pouls (AESP)
Réponse
activité électrique sans pouls (AESP)
L’AESP se reconnaît au chevet du patient, jamais à partir du seul tracé. Il s’agit d’un entraînement à l’examen, pas d’une recommandation clinique.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: RRR = 24,3 %
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 18/140 = 0,1286
CER = 141/830 = 0,1699
Réduction relative du risque
ARR = 0,1699 − 0,1286 = 0,04131
RRR = 0,04131/0,1699 = 0,2432 ≈ 24,3%
Réponse
RRR = 24,3%
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNH = 39
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Risque avec le médicament
0,2·1,13 = 0,226
Augmentation absolue du risque
ARI = 0,226 − 0,2 = 0,026
Nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif (NNH)