Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle partie de l'estomac se raccorde au duodénum ?
ALe pylore
BLe corps
CLe fundus
DLe cardia
2.Anatomie humaineDifficile
Après un AVC, un patient parle de façon fluide mais emploie des mots dénués de sens et ne comprend pas le langage. Où la lésion se situe-t-elle le plus probablement ?
ADans le gyrus précentral de l'hémisphère non dominant
BDans un hémisphère cérébelleux
CDans le gyrus temporal supérieur postérieur de l'hémisphère dominant
DDans le gyrus frontal inférieur de l'hémisphère dominant
3.Physiologie humaineMoyen
Le mécanisme de Frank-Starling décrit que :
ALa contractilité baisse quand la température augmente
BLe volume d'éjection augmente quand le remplissage ventriculaire augmente
CLes oreillettes se contractent après les ventricules
DLa fréquence cardiaque augmente quand la pression artérielle baisse brutalement
4.Physiologie humaineDifficile
Pourquoi respirer de l'oxygène à 100% ne corrige-t-il que mal l'hypoxémie due à un vrai shunt droite-gauche ?
AL'oxygène supplémentaire est entièrement expiré sous forme de CO₂
BLe sang shunté est déjà totalement saturé
CLe sang shunté n'entre jamais en contact avec le gaz alvéolaire
DL'oxygène pur endommage l'hémoglobine
5.MicrobiologieMoyen
Quelle est l'une des fonctions du système du complément ?
AFabriquer de nouveaux globules rouges
BFormer des pores dans la membrane de certaines bactéries
CPrésenter les antigènes aux lymphocytes T
DProduire des anticorps contre des antigènes rencontrés pour la première fois
6.MicrobiologieDifficile
Un patient suspect de tuberculose pulmonaire contagieuse est hospitalisé. Quelles précautions faut-il prendre ?
AUniquement des précautions « contact », avec gants et tablier
BDes précautions « gouttelettes » avec masque chirurgical, et seulement à moins d'un mètre
CAucune précaution particulière, car la tuberculose ne se transmet que par le sang
DDes précautions « air », idéalement une chambre en pression négative et des masques de protection respiratoire pour le personnel
7.PharmacologieMoyen
Quelle surveillance est la plus importante avant d'administrer une dose de morphine IV ?
ALa glycémie et la température, contrôlées avant chaque dose
BLa taille des pupilles et l'audition
CLes bruits intestinaux et la couleur des urines
DLa fréquence respiratoire et le niveau de sédation
8.PharmacologieDifficile
Un patient qui a consommé de la cocaïne présente une douleur thoracique, une agitation, une température élevée, des sueurs, une tachycardie et des pupilles dilatées. Quelle classe de médicaments est couramment utilisée en première intention contre l'agitation et l'hyperactivité sympathique ?
ALes antihistaminiques
BLes antagonistes opioïdes
CLes benzodiazépines
DLes anticholinergiques
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 139 mmol/L, glucose 30,9 mmol/L et urée 14,4 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 139 mmol/Lglucose 30,9 mmol/Lurée 14,4 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 50 % d’oxygène montre PaO₂ 73 mmHg (9,7 kPa) et PaCO₂ 38 mmHg (5,1 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Bazett QTc = QT/√RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Un patient sans pouls palpable présente ce rythme organisé sur le moniteur (activité électrique sans pouls). Quel traitement les recommandations de réanimation de l’adulte citent-elles ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1RCP (rythme non choquable)
2défibrillation immédiate
3stimulation transcutanée
4cardioversion synchronisée
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 460 patients ont reçu un nouveau traitement et 230 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez la réduction absolue du risque ARR sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
traitement: 75/460témoin: 62/230
ARR = %
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 25 % pour une maladie. Un test de sensibilité 93 % et de spécificité 61 % donne un résultat négative. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 25%Se = 93%Sp = 61%négative
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: A · Le pylore
Pourquoi c'est la réponse
Le pylore est la partie distale de l'estomac. Son sphincter pylorique régule le passage du chyme dans le duodénum.
Réponse
A · Le pylore
2.Anatomie humaine
Réponse: C · Dans le gyrus temporal supérieur postérieur de l'hémisphère dominant
Pourquoi c'est la réponse
C'est une aphasie de Wernicke (de réception), due à une lésion de l'aire de Wernicke dans le gyrus temporal supérieur postérieur. Une lésion de l'aire de Broca, dans le gyrus frontal inférieur, provoque une aphasie non fluente.
Réponse
C · Dans le gyrus temporal supérieur postérieur de l'hémisphère dominant
3.Physiologie humaine
Réponse: B · Le volume d'éjection augmente quand le remplissage ventriculaire augmente
Pourquoi c'est la réponse
Un volume télédiastolique plus grand étire le myocarde, ce qui augmente la force de contraction et le volume d'éjection et adapte le débit au retour veineux.
Réponse
B · Le volume d'éjection augmente quand le remplissage ventriculaire augmente
4.Physiologie humaine
Réponse: C · Le sang shunté n'entre jamais en contact avec le gaz alvéolaire
Pourquoi c'est la réponse
Le sang shunté contourne les alvéoles ventilées et mêle du sang désoxygéné au sang artériel. L'oxygène inspiré supplémentaire ne peut pas l'atteindre, contrairement à un déséquilibre V/Q ou à une hypoventilation.
Réponse
C · Le sang shunté n'entre jamais en contact avec le gaz alvéolaire
5.Microbiologie
Réponse: B · Former des pores dans la membrane de certaines bactéries
Pourquoi c'est la réponse
Les protéines du complément recouvrent les microbes pour favoriser la phagocytose (opsonisation), attirent les cellules immunitaires et forment le complexe d'attaque membranaire qui perce certaines bactéries.
Réponse
B · Former des pores dans la membrane de certaines bactéries
6.Microbiologie
Réponse: D · Des précautions « air », idéalement une chambre en pression négative et des masques de protection respiratoire pour le personnel
Pourquoi c'est la réponse
M. tuberculosis se transmet par des noyaux de gouttelettes (droplet nuclei) qui peuvent rester longtemps en suspension. Les patients doivent être en chambre individuelle, en pression négative si possible, et le personnel porte des appareils de protection respiratoire FFP2/FFP3 ou N95.
Réponse
D · Des précautions « air », idéalement une chambre en pression négative et des masques de protection respiratoire pour le personnel
7.Pharmacologie
Réponse: D · La fréquence respiratoire et le niveau de sédation
Pourquoi c'est la réponse
Les opioïdes peuvent provoquer une dépression respiratoire, généralement précédée d'une sédation croissante. Les deux sont contrôlées avant et après chaque dose.
Réponse
D · La fréquence respiratoire et le niveau de sédation
8.Pharmacologie
Réponse: C · Les benzodiazépines
Pourquoi c'est la réponse
La cocaïne provoque un toxidrome sympathomimétique. Les benzodiazépines réduisent l'agitation, la tachycardie, l'hypertension et l'hyperthermie, en association avec le refroidissement et la surveillance cardiaque.
Réponse
C · Les benzodiazépines
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 323 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·139 + 30,9 + 14,4 = 323,3 ≈ 323 mOsm/kg
Réponse
Osm = 323 mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 236 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Oxygène alvéolaire
PAO₂ = 0,5·713 − 38/0,8 = 356,5 − 47,5 = 309 mmHg
Gradient
A–a = 309 − 73 = 236 mmHg
Réponse
Gradient A–a = 236 mmHg
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,436 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Formule de Bazett
QTc = 0,38/√0,76 = 0,38/0,8718 = 0,436 s
Réponse
QTc = 0,436 s
Dans les limites habituelles (environ 0,45 s pour les hommes, 0,46 s pour les femmes). (436 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: RCP (rythme non choquable)
Activité électrique sans pouls (AESP) : l’AESP ne se voit pas sur un tracé. Le moniteur montre une activité électrique organisée (un rythme autre que FV, TV ou asystolie) mais le patient n’a pas de pouls palpable ; on la reconnaît donc en examinant le patient. Dans les recommandations de réanimation de l’adulte, l’AESP et l’asystolie sont les rythmes d’arrêt cardiaque non choquables : RCP de haute qualité, adrénaline le plus tôt possible et recherche des causes réversibles (les H et les T, comme l’hypovolémie, l’hypoxie, le pneumothorax sous tension et la tamponnade cardiaque). La FV et la TV sans pouls sont les rythmes choquables.
pas de pouls malgré une activité électrique organisée : activité électrique sans pouls (AESP), un rythme d’arrêt cardiaque non choquable
Réponse
RCP (rythme non choquable)
Réponse
RCP (rythme non choquable)
L’AESP se reconnaît au chevet du patient, jamais à partir du seul tracé. Il s’agit d’un entraînement à l’examen, pas d’une recommandation clinique.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: ARR = 10,7 %
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 75/460 = 0,163
CER = 62/230 = 0,2696
Réduction absolue du risque
ARR = 0,2696 − 0,163 = 0,1065 ≈ 10,7%
Réponse
ARR = 10,7%
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 3,7 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.