Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
DVolume d'éjection systolique × résistance vasculaire périphérique totale
4.Physiologie humaineDifficile
Dans la maladie de Basedow, quels résultats thyroïdiens attend-on et pourquoi ?
AT4 basse et TSH élevée, car des anticorps détruisent la glande
BT4 élevée et TSH élevée, car l'antéhypophyse est hyperactive
CT4 basse et TSH basse, car l'hypothalamus est défaillant
DT4 élevée et TSH basse, car des anticorps stimulent le récepteur de la TSH
5.MicrobiologieMoyen
Pourquoi les bactéries à Gram négatif sont-elles souvent plus difficiles à traiter par antibiotiques ?
AElles n'ont pas de ribosomes
BElles ont une couche de peptidoglycane plus épaisse
CLeur membrane externe bloque de nombreux médicaments
DElles se divisent beaucoup plus lentement
6.MicrobiologieDifficile
Pourquoi associe-t-on des inhibiteurs de bêta-lactamases comme l'acide clavulanique à l'amoxicilline ?
AIls rendent l'amoxicilline active contre les virus
BIls protègent l'amoxicilline des enzymes bactériennes qui la détruisent
CIls ralentissent l'excrétion rénale de l'amoxicilline, ce qui augmente son taux
DIls tuent eux-mêmes les bactéries via la membrane cellulaire
7.PharmacologieMoyen
Un patient atteint de maladie d'Addison sous hydrocortisone fait une fièvre avec une grippe. Quel est le conseil habituel ?
AAugmenter la dose selon les consignes (règles des jours de maladie) et demander de l'aide en cas de vomissements
BDiminuer l'hydrocortisone de moitié pour réduire les effets indésirables
CNe rien changer, car la maladie ne modifie pas les besoins en cortisol
DArrêter l'hydrocortisone jusqu'à la fin de la fièvre pour laisser l'organisme récupérer
8.PharmacologieDifficile
Un patient qui a consommé de la cocaïne présente une douleur thoracique, une agitation, une température élevée, des sueurs, une tachycardie et des pupilles dilatées. Quelle classe de médicaments est couramment utilisée en première intention contre l'agitation et l'hyperactivité sympathique ?
ALes antagonistes opioïdes
BLes antihistaminiques
CLes benzodiazépines
DLes anticholinergiques
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 6 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 6 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 138, Cl⁻ 103, HCO₃⁻ 20 mmol/L et albumine 21 g/L. Trouvez le trou anionique corrigé de l’albumine AGc = TA + 0,25·(40 − albumine).
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1fibrillation atriale
2arythmie sinusale
3rythme sinusal avec ESV
4flutter atrial, conduction 2:1
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en DII avec les cinq étapes dans l’ordre : fréquence, rythme, ondes P, intervalle PR, durée du QRS. À quelle étape trouvez-vous la première anomalie ? Cliquez dessus.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1taux
2rythme
3ondes P
4Intervalle PR
5Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 790 patients ont reçu un nouveau traitement et 370 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez la réduction absolue du risque ARR sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
traitement: 142/790témoin: 89/370
ARR = %
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 20 % pour une maladie. Un test de sensibilité 80 % et de spécificité 82 % donne un résultat négative. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 20%Se = 80%Sp = 82%négative
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: A · La veine médiane du coude
Pourquoi c'est la réponse
La veine médiane du coude traverse la fosse cubitale entre les veines céphalique et basilique. Elle est superficielle, large et assez fixe, donc facile à ponctionner.
Réponse
A · La veine médiane du coude
2.Anatomie humaine
Réponse: C · Un pied tombant
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf fibulaire commun innerve les releveurs et les éverseurs. Une atteinte au col de la fibula donne un pied tombant et une démarche en steppage. La plante est innervée par le nerf tibial.
Réponse
C · Un pied tombant
3.Physiologie humaine
Réponse: C · Débit cardiaque × résistances périphériques totales
Pourquoi c'est la réponse
Pression = débit × résistance, donc PAM ≈ DC × RPT. Toute variation du débit cardiaque ou des résistances vasculaires modifie la pression artérielle.
Réponse
C · Débit cardiaque × résistances périphériques totales
4.Physiologie humaine
Réponse: D · T4 élevée et TSH basse, car des anticorps stimulent le récepteur de la TSH
Pourquoi c'est la réponse
Les anticorps anti-récepteur de la TSH stimulent la thyroïde indépendamment de la TSH. Les taux élevés de T4 et T3 qui en résultent freinent la TSH hypophysaire par rétrocontrôle négatif.
Réponse
D · T4 élevée et TSH basse, car des anticorps stimulent le récepteur de la TSH
5.Microbiologie
Réponse: C · Leur membrane externe bloque de nombreux médicaments
Pourquoi c'est la réponse
La membrane externe des bactéries à Gram négatif, avec lipopolysaccharide et porines, empêche l'entrée de nombreux antibiotiques et s'ajoute aux défenses par efflux et enzymes.
Réponse
C · Leur membrane externe bloque de nombreux médicaments
6.Microbiologie
Réponse: B · Ils protègent l'amoxicilline des enzymes bactériennes qui la détruisent
Pourquoi c'est la réponse
Les bêta-lactamases hydrolysent le cycle bêta-lactame. L'acide clavulanique se lie à ces enzymes, si bien que l'amoxicilline reste active contre les bactéries productrices de bêta-lactamases.
Réponse
B · Ils protègent l'amoxicilline des enzymes bactériennes qui la détruisent
7.Pharmacologie
Réponse: A · Augmenter la dose selon les consignes (règles des jours de maladie) et demander de l'aide en cas de vomissements
Pourquoi c'est la réponse
Pendant une maladie, l'organisme a besoin de plus de cortisol ; les patients doublent donc généralement leur dose de glucocorticoïde selon les consignes. S'ils ne peuvent pas garder les comprimés, ils ont besoin d'hydrocortisone injectable et de soins urgents.
Réponse
A · Augmenter la dose selon les consignes (règles des jours de maladie) et demander de l'aide en cas de vomissements
8.Pharmacologie
Réponse: C · Les benzodiazépines
Pourquoi c'est la réponse
La cocaïne provoque un toxidrome sympathomimétique. Les benzodiazépines réduisent l'agitation, la tachycardie, l'hypertension et l'hyperthermie, en association avec le refroidissement et la surveillance cardiaque.
Réponse
C · Les benzodiazépines
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 17 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·6 + 8 = 17 mmHg
portée: 15–19 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 17 mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: AGc = 19,75 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 138 − (103 + 20) = 15
Correction pour l’albumine
15 + 0,25·(40 − 21) = 19,75 mmol/L
Réponse
AGc = 19,75 mmol/L
Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: fibrillation atriale
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Cinq étapes
1. Fréquence : 11 complexes QRS en 6 s, × 10 = 110 par minute.
2. Rythme : irrégulièrement irrégulier, R–R de 0,40 à 0,78 s sans aucun schéma.
3. Ondes P : aucune ; la ligne de base montre de petites ondes de fibrillation irrégulières.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,10 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
fibrillation atriale
Réponse
fibrillation atriale
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: Durée du QRS
Cinq étapes pour chaque tracé : 1. fréquence (méthode 300 ou 1500, ou méthode des 6 secondes si le rythme est irrégulier) ; 2. rythme : les intervalles R–R sont-ils égaux ; 3. ondes P : présentes, positives en DII, une avant chaque QRS et toutes identiques ; 4. intervalle PR : 0,12 à 0,20 s et constant ; 5. durée du QRS : inférieure à 0,12 s. Ce n’est qu’après les cinq étapes que l’on nomme le rythme. Le rythme sinusal normal satisfait aux cinq : 60–100/min, régulier, onde P positive avant chaque QRS, PR de 0,12 à 0,20 s, QRS inférieur à 0,12 s.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,14 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,14 s, large (0,12 s ou plus).
Première étape anormale
Durée du QRS → rythme sinusal avec QRS larges
Réponse
Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: ARR = 6,1 %
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 142/790 = 0,1797
CER = 89/370 = 0,2405
Réduction absolue du risque
ARR = 0,2405 − 0,1797 = 0,06079 ≈ 6,1%
Réponse
ARR = 6,1%
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 5,7 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.