Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle veine superficielle du pli du coude est la plus souvent utilisée pour la ponction veineuse ?
ALa veine médiane du coude
BLa veine brachiale
CLa grande veine saphène
DLa veine axillaire
2.Anatomie humaineDifficile
Un coup sur le côté de la tête au niveau du ptérion provoque un hématome extradural. Quel vaisseau est habituellement rompu ?
ALes veines cérébrales en pont
BL'artère méningée moyenne
CL'artère temporale superficielle
DL'artère cérébrale moyenne
3.Physiologie humaineMoyen
Pourquoi du glucose apparaît-il dans les urines en cas de diabète sucré non contrôlé ?
ALe tube collecteur sécrète activement du glucose
BL'insuline est nécessaire à la réabsorption tubulaire du glucose
CLa charge filtrée dépasse le transport tubulaire maximal
DLe glomérule cesse de filtrer le glucose
4.Physiologie humaineDifficile
Pourquoi respirer de l'oxygène à 100% ne corrige-t-il que mal l'hypoxémie due à un vrai shunt droite-gauche ?
ALe sang shunté est déjà totalement saturé
BL'oxygène pur endommage l'hémoglobine
CL'oxygène supplémentaire est entièrement expiré sous forme de CO₂
DLe sang shunté n'entre jamais en contact avec le gaz alvéolaire
5.MicrobiologieMoyen
Le SARM est résistant à la méticilline parce qu'il possède :
Aune pompe d'efflux pour chaque antibiotique
Bune protéine de liaison à la pénicilline modifiée (PLP2a)
Caucune paroi cellulaire
Dune capsule polysaccharidique qui bloque l'entrée de tous les bêta-lactamines
6.MicrobiologieDifficile
Une hémoculture positive montre des coques à Gram positif en amas. Quel organisme est le plus probable ?
AStreptococcus
BEnterococcus en courtes chaînettes
CNeisseria
DStaphylococcus
7.PharmacologieMoyen
Un patient atteint de maladie d'Addison sous hydrocortisone fait une fièvre avec une grippe. Quel est le conseil habituel ?
ANe rien changer, car la maladie ne modifie pas les besoins en cortisol
BArrêter l'hydrocortisone jusqu'à la fin de la fièvre pour laisser l'organisme récupérer
CAugmenter la dose selon les consignes (règles des jours de maladie) et demander de l'aide en cas de vomissements
DDiminuer l'hydrocortisone de moitié pour réduire les effets indésirables
8.PharmacologieDifficile
Pourquoi ne faut-il jamais écrire une dose sous la forme « 5,0 mg » sur une prescription ?
ALa pharmacie ne peut pas délivrer de doses comportant une virgule
BC'est trop précis pour la plupart des médicaments
CLa virgule peut passer inaperçue, et la dose être lue comme 50 mg
DCela signifie que la dose doit être donnée cinq fois
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 129 mmol/L, glucose 26,3 mmol/L et urée 23,9 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 129 mmol/Lglucose 26,3 mmol/Lurée 23,9 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une alcalose métabolique avec HCO₃⁻ 31 mmol/L. Utilisez PaCO₂ attendue = 0,7·HCO₃⁻ + 21 pour trouver la valeur attendue PaCO₂.
HCO₃⁻ 31 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1rythme sinusal normal
2tachycardie sinusale
3bradycardie sinusale
4bloc atrioventriculaire du premier degré
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Un patient sans pouls palpable présente ce rythme organisé sur le moniteur (activité électrique sans pouls). Quel traitement les recommandations de réanimation de l’adulte citent-elles ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1stimulation transcutanée
2défibrillation immédiate
3cardioversion synchronisée
4RCP (rythme non choquable)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 530 patients ont reçu un nouveau traitement et 980 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté un effet indésirable. Trouvez le nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif NNH : combien de patients faut-il traiter pour qu’un patient de plus présente l’effet indésirable ? Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
traitement: 372/530témoin: 382/980
NNH =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 84 % et de spécificité 77 %. La prévalence de la maladie est de 23 %. Combien de résultats positifs n₊ attend-on au total ?
N = 10 000p = 23%Se = 84%Sp = 77%
n₊ =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: A · La veine médiane du coude
Pourquoi c'est la réponse
La veine médiane du coude traverse la fosse cubitale entre les veines céphalique et basilique. Elle est superficielle, large et assez fixe, donc facile à ponctionner.
Réponse
A · La veine médiane du coude
2.Anatomie humaine
Réponse: B · L'artère méningée moyenne
Pourquoi c'est la réponse
L'artère méningée moyenne passe sous le ptérion, où le crâne est mince. Sa rupture saigne entre l'os et la dure-mère. Les veines en pont sont à l'origine des hématomes sous-duraux.
Réponse
B · L'artère méningée moyenne
3.Physiologie humaine
Réponse: C · La charge filtrée dépasse le transport tubulaire maximal
Pourquoi c'est la réponse
Les transporteurs SGLT du tubule proximal ne peuvent réabsorber qu'une quantité limitée de glucose. Quand la glycémie est élevée, la charge filtrée dépasse ce maximum et l'excès est excrété.
Réponse
C · La charge filtrée dépasse le transport tubulaire maximal
4.Physiologie humaine
Réponse: D · Le sang shunté n'entre jamais en contact avec le gaz alvéolaire
Pourquoi c'est la réponse
Le sang shunté contourne les alvéoles ventilées et mêle du sang désoxygéné au sang artériel. L'oxygène inspiré supplémentaire ne peut pas l'atteindre, contrairement à un déséquilibre V/Q ou à une hypoventilation.
Réponse
D · Le sang shunté n'entre jamais en contact avec le gaz alvéolaire
5.Microbiologie
Réponse: B · une protéine de liaison à la pénicilline modifiée (PLP2a)
Pourquoi c'est la réponse
Le gène mecA code la PLP2a, de faible affinité pour les bêta-lactamines, si bien que la bactérie peut continuer à construire sa paroi malgré la méticilline.
Réponse
B · une protéine de liaison à la pénicilline modifiée (PLP2a)
6.Microbiologie
Réponse: D · Staphylococcus
Pourquoi c'est la réponse
Les staphylocoques poussent en amas en forme de grappes ; les streptocoques et entérocoques en chaînettes ou en paires. Les Neisseria sont des diplocoques à Gram négatif.
Réponse
D · Staphylococcus
7.Pharmacologie
Réponse: C · Augmenter la dose selon les consignes (règles des jours de maladie) et demander de l'aide en cas de vomissements
Pourquoi c'est la réponse
Pendant une maladie, l'organisme a besoin de plus de cortisol ; les patients doublent donc généralement leur dose de glucocorticoïde selon les consignes. S'ils ne peuvent pas garder les comprimés, ils ont besoin d'hydrocortisone injectable et de soins urgents.
Réponse
C · Augmenter la dose selon les consignes (règles des jours de maladie) et demander de l'aide en cas de vomissements
8.Pharmacologie
Réponse: C · La virgule peut passer inaperçue, et la dose être lue comme 50 mg
Pourquoi c'est la réponse
Les zéros après la virgule (5,0) et l'absence de zéro avant la virgule (,5) sont des causes connues d'erreurs d'un facteur dix. La pratique sûre consiste à écrire 5 mg et 0,5 mg.
Réponse
C · La virgule peut passer inaperçue, et la dose être lue comme 50 mg
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 308 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·129 + 26,3 + 23,9 = 308,2 ≈ 308 mOsm/kg
Réponse
Osm = 308 mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 42,7 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
0,7·31 + 21 = 42,7 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 42,7 mmHg
La hausse a une limite : la PaCO₂ dépasse rarement environ 55 mmHg par la seule compensation.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bradycardie sinusale
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,12 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,10 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
bradycardie sinusale
Réponse
bradycardie sinusale
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: RCP (rythme non choquable)
Activité électrique sans pouls (AESP) : l’AESP ne se voit pas sur un tracé. Le moniteur montre une activité électrique organisée (un rythme autre que FV, TV ou asystolie) mais le patient n’a pas de pouls palpable ; on la reconnaît donc en examinant le patient. Dans les recommandations de réanimation de l’adulte, l’AESP et l’asystolie sont les rythmes d’arrêt cardiaque non choquables : RCP de haute qualité, adrénaline le plus tôt possible et recherche des causes réversibles (les H et les T, comme l’hypovolémie, l’hypoxie, le pneumothorax sous tension et la tamponnade cardiaque). La FV et la TV sans pouls sont les rythmes choquables.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,14 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
rythme sinusal normal
Ce que montre le patient
pas de pouls malgré une activité électrique organisée : activité électrique sans pouls (AESP), un rythme d’arrêt cardiaque non choquable
Réponse
RCP (rythme non choquable)
Réponse
RCP (rythme non choquable)
L’AESP se reconnaît au chevet du patient, jamais à partir du seul tracé. Il s’agit d’un entraînement à l’examen, pas d’une recommandation clinique.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNH = 4
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 372/530 = 0,7019
CER = 382/980 = 0,3898
Nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif (NNH)
ARI = 0,7019 − 0,3898 = 0,3121
NNH = 1/0,3121 = 3,204 → 4
Réponse
NNH = 4
Environ un patient traité sur 4 présente l’effet indésirable à cause du traitement.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: n₊ = 3703
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Avec et sans la maladie
10 000·0,23 = 2300
10 000 − 2300 = 7700
Tous les résultats positifs
TP = 2300·0,84 = 1932
FP = 7700·0,23 = 1771
n₊ = 1932 + 1771 = 3703
Réponse
n₊ = 3703
Sur les 3703 positifs, seuls 1932 ont la maladie (VPP 52,2 %).