Sciences médicales : pack de révision

Formulaires, étapes clés de la méthode pour chaque thème et 14 exercices, avec les corrigés complets à la fin.

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1Formules et méthodes

Interprétation des gaz du sang artériel

Valeurs normales
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratoire : PaCO₂ opposée au pH ; Métabolique : HCO₃⁻ de même sens que le pH
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalose métabolique
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Trou anionique
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Trou anionique corrigé de l’albumine
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapport delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapport P/F
PaO₂/FiO₂
Équation des gaz alvéolaires
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalité sérique
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Méthode

  1. Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
  2. Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
  3. Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
  4. Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.

Interprétation de tracés de rythme ECG

Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)

Méthode

  1. Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
  2. Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
  3. Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
  4. Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
  5. Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.

Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Sensibilité et spécificité
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valeurs prédictives
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Exactitude
(a + d)/n
Rapports de vraisemblance
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP à la prévalence p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Cote
cote = p/(1 − p) ; p = cote/(1 + cote) ; cote post-test = cote pré-test × RV
Mesures du risque
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Nombre de patients à traiter (NNT)
NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur ; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Taux d’incidence
nouveaux cas / personnes-temps

Méthode

  1. Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
  2. Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
  3. Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
  4. Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
  5. Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.

2Exercices

1.Anatomie humaineMoyen

Quel os du carpe est le plus souvent fracturé, typiquement après une chute sur la main en extension ?

  1. AScaphoïde
  2. BHamatum
  3. CPisiforme
  4. DLunatum
2.Anatomie humaineDifficile

Une hernie inguinale indirecte pénètre dans le canal inguinal à quel endroit ?

  1. APar l'anneau inguinal profond, latéralement aux vaisseaux épigastriques inférieurs
  2. BSous le ligament inguinal, par le canal fémoral
  3. CPar la paroi postérieure du canal, médialement aux vaisseaux épigastriques inférieurs
  4. DPar l'anneau superficiel seulement, sans entrer dans le canal
3.Physiologie humaineMoyen

Comment le glucagon augmente-t-il la glycémie ?

  1. AIl stimule la glycogénolyse et la néoglucogenèse dans le foie
  2. BIl bloque les récepteurs de l'insuline sur les adipocytes
  3. CIl stimule la captation du glucose par le muscle
  4. DIl ralentit l'absorption intestinale du glucose
4.Physiologie humaineDifficile

Un patient en acidocétose diabétique respire profondément et rapidement. Quel profil attend-on aux gaz du sang ?

  1. ApH bas, bicarbonates élevés et PaCO₂ élevée
  2. BpH bas, bicarbonates normaux et PaCO₂ élevée
  3. CpH bas, bicarbonates bas et PaCO₂ basse
  4. DpH élevé, bicarbonates bas et PaCO₂ basse
5.MicrobiologieMoyen

Comment s'infecte-t-on habituellement par Legionella pneumophila ?

  1. AEn inhalant des aérosols provenant de réseaux d'eau contaminés
  2. BPar transmission interhumaine lors d'un baiser
  3. CEn étant piqué par une tique infectée
  4. DEn mangeant du poulet insuffisamment cuit ou des produits laitiers non pasteurisés
6.MicrobiologieDifficile

Pourquoi un virus à ARN de polarité négative comme celui de la grippe doit-il apporter sa propre ARN polymérase ARN-dépendante dans la cellule hôte ?

  1. ALa polymérase est nécessaire pour intégrer le génome dans l'ADN de l'hôte
  2. BLes ribosomes de l'hôte ne peuvent lire aucun gène viral
  3. CLes cellules hôtes ne peuvent pas fabriquer d'ARNm à partir d'une matrice d'ARN
  4. DLa polymérase protège le virus des anticorps
7.PharmacologieMoyen

L'apixaban et le rivaroxaban sont des anticoagulants qui inhibent directement :

  1. ALe facteur Xa
  2. BLa thrombine
  3. CLa vitamine K époxyde réductase
  4. DLe récepteur plaquettaire P2Y12
8.PharmacologieDifficile

Un patient sous sertraline commence le millepertuis pour une baisse de moral. Quel est le principal problème ?

  1. AUn syndrome sérotoninergique dû à l'addition des effets sérotoninergiques
  2. BDes saignements dus à une carence en vitamine K
  3. CUne hypotension sévère par blocage des récepteurs alpha
  4. DUne crise hypertensive due à la tyramine
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen

Valeurs d’entraînement : Na⁺ 148 mmol/L, glucose 4,9 mmol/L et urée 16,4 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.

Na⁺ 148 mmol/Lglucose 4,9 mmol/Lurée 16,4 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile

Valeurs d’entraînement : Na⁺ 137, Cl⁻ 113, HCO₃⁻ 10 mmol/L et albumine 17 g/L. Trouvez le trou anionique corrigé de l’albumine AGc = TA + 0,25·(40 − albumine).

Na⁺ 137 mmol/LCl⁻ 113 mmol/LHCO₃⁻ 10 mmol/Lalbumine 17 g/L
AGc = mmol/L
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
II25 mm/s · 10 mm/mV

Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Bazett QTc = QT/√RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mVbloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)bloc atrioventriculaire du second degré de type IIbradycardie sinusalebloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)

Ce tracé en DII montre un trouble de la conduction entre les oreillettes et les ventricules. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
  1. 1bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
  2. 2bloc atrioventriculaire du second degré de type II
  3. 3bradycardie sinusale
  4. 4bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
caspersonnes-annéesexposés341900non exposés406600

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans une étude de cohorte, les personnes exposées ont apporté 1900 personnes-années avec 34 nouveaux cas, et les personnes non exposées 6600 personnes-années avec 40 nouveaux cas. Trouvez le rapport des taux d’incidence IRR (exposés par rapport aux non-exposés). Arrondissez à deux décimales.

exposés: 34/1900 PYnon exposés: 40/6600 PY
IRR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
CER36%EER?RRR 22%

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un traitement réduit le risque d’un événement de 22 % en termes relatifs (RRR = 22 %). Dans un groupe de patients, le risque sans traitement (CER) est de 36 % sur cinq ans. Trouvez le nombre de patients à traiter NNT pendant cinq ans pour éviter un événement. Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.

RRR = 22%CER = 36%
NNT =

3Solutions

1.Anatomie humaine

Réponse: A · Scaphoïde

Pourquoi c'est la réponse

Le scaphoïde est l'os du carpe le plus souvent fracturé. La douleur à la palpation de la tabatière anatomique est un signe clinique clé.

Réponse

A · Scaphoïde
2.Anatomie humaine

Réponse: A · Par l'anneau inguinal profond, latéralement aux vaisseaux épigastriques inférieurs

Pourquoi c'est la réponse

Une hernie indirecte passe par l'anneau profond, latéralement aux vaisseaux épigastriques inférieurs, et chemine le long du canal. Une hernie directe pousse à travers la paroi postérieure, médialement à ces vaisseaux.

Réponse

A · Par l'anneau inguinal profond, latéralement aux vaisseaux épigastriques inférieurs
3.Physiologie humaine

Réponse: A · Il stimule la glycogénolyse et la néoglucogenèse dans le foie

Pourquoi c'est la réponse

Le glucagon des cellules alpha agit sur le foie pour dégrader le glycogène et fabriquer du glucose à partir de sources non glucidiques.

Réponse

A · Il stimule la glycogénolyse et la néoglucogenèse dans le foie
4.Physiologie humaine

Réponse: C · pH bas, bicarbonates bas et PaCO₂ basse

Pourquoi c'est la réponse

Les cétoacides consomment les bicarbonates et provoquent une acidose métabolique. La respiration de Kussmaul abaisse la PaCO₂ à titre de compensation respiratoire.

Réponse

C · pH bas, bicarbonates bas et PaCO₂ basse
5.Microbiologie

Réponse: A · En inhalant des aérosols provenant de réseaux d'eau contaminés

Pourquoi c'est la réponse

Legionella se multiplie dans les réseaux d'eau chaude. Les personnes inhalent des aérosols contaminés et peuvent développer une légionellose, une pneumonie grave. Elle ne se transmet généralement pas d'une personne à l'autre.

Réponse

A · En inhalant des aérosols provenant de réseaux d'eau contaminés
6.Microbiologie

Réponse: C · Les cellules hôtes ne peuvent pas fabriquer d'ARNm à partir d'une matrice d'ARN

Pourquoi c'est la réponse

Un génome de polarité négative doit d'abord être copié en ARNm de polarité positive. Les cellules humaines n'ont aucune enzyme qui copie de l'ARN à partir d'ARN ; le virus apporte donc sa propre polymérase.

Réponse

C · Les cellules hôtes ne peuvent pas fabriquer d'ARNm à partir d'une matrice d'ARN
7.Pharmacologie

Réponse: A · Le facteur Xa

Pourquoi c'est la réponse

L'apixaban et le rivaroxaban sont des inhibiteurs directs du facteur Xa. Le dabigatran inhibe directement la thrombine, la warfarine bloque le recyclage de la vitamine K et le clopidogrel bloque P2Y12.

Réponse

A · Le facteur Xa
8.Pharmacologie

Réponse: A · Un syndrome sérotoninergique dû à l'addition des effets sérotoninergiques

Pourquoi c'est la réponse

Le millepertuis a des effets sérotoninergiques et peut donc provoquer un syndrome sérotoninergique avec les ISRS. C'est aussi un inducteur enzymatique hépatique qui peut faire baisser les taux de médicaments comme la pilule combinée, la warfarine et la ciclosporine.

Réponse

A · Un syndrome sérotoninergique dû à l'addition des effets sérotoninergiques
9.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: Osm = 317 mOsm/kg

Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.

Osmolalité calculée

Osm = 2·148 + 4,9 + 16,4 = 317,3 ≈ 317 mOsm/kg

Réponse

Osm = 317 mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: AGc = 19,75 mmol/L

Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.

Trou anionique

AG = 137 − (113 + 10) = 14

Correction pour l’albumine

14 + 0,25·(40 − 17) = 19,75 mmol/L

Réponse

AGc = 19,75 mmol/L

Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.

11.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: QTc = 0,49 s

QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.

Mesure

QT = 12,5 × 0,04 = 0,50 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s

Formule de Bazett

QTc = 0,50/√1,04 = 0,50/1,02 = 0,49 s

Réponse

QTc = 0,49 s

Au-dessus des limites habituelles pour les hommes (environ 0,45 s) comme pour les femmes (environ 0,46 s) : allongé. (490 ms)

12.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: bloc atrioventriculaire du second degré de type II

Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.

Cinq étapes

1. Fréquence : 6 complexes QRS en 6 s, × 10 = 60 par minute.
2. Rythme : les ondes P sont régulières ; R–R est régulier sauf lors d’une longue pause où un QRS manque.
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,76 s, 79 par minute) ; une onde P sur 4 n’est pas suivie d’un QRS.
4. Intervalle PR : constant à 0,20 s dans les battements conduits.
5. QRS : 0,12 s, large (0,12 s ou plus).

Interprétation

bloc atrioventriculaire du second degré de type II

Réponse

bloc atrioventriculaire du second degré de type II

Les blocs de type II et du troisième degré sont ceux qui peuvent évoluer brutalement ; les manuels les classent donc comme plus graves que le type I.

13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: IRR = 2,95

Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.

Taux d’incidence

exposés: 34/1900 = 17,89 pour 1000 personnes-années
non exposés: 40/6600 = 6,061 pour 1000 personnes-années

Rapport des taux

IRR = 17,89/6,061 = 2,953 ≈ 2,95

Réponse

IRR = 2,95
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: NNT = 13

Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.

Réduction absolue du risque

ARR = 0,36·0,22 = 0,0792

Nombre de patients à traiter (NNT)

NNT = 1/0,0792 = 12,63 → 13

Réponse

NNT = 13

Le même effet relatif donne un NNT plus petit lorsque le risque de base est plus élevé.

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