Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle est la couche la plus externe des méninges ?
ALa pie-mère
BLe plexus choroïde
CLa dure-mère
DL'arachnoïde
2.Anatomie humaineDifficile
Quel muscle est le principal fléchisseur de la hanche ?
AGrand fessier
BGrand adducteur
CBiceps fémoral
DIlio-psoas
3.Physiologie humaineMoyen
Quelle hormone fait contracter la vésicule biliaire après un repas riche en graisses ?
AL'insuline
BLa cholécystokinine (CCK)
CLa gastrine
DLa sécrétine
4.Physiologie humaineDifficile
Pourquoi l'insuffisance ventriculaire gauche provoque-t-elle un œdème pulmonaire ?
ALes artères bronchiques se bouchent
BLa pression oncotique plasmatique dans les poumons augmente fortement
CL'augmentation de la pression auriculaire gauche augmente la pression hydrostatique des capillaires pulmonaires
DLe ventricule droit pompe moins de sang vers les poumons
5.MicrobiologieMoyen
Quel test de laboratoire distingue Staphylococcus aureus de la plupart des autres staphylocoques ?
ALa coloration des bacilles acido-alcoolo-résistants
BLe test de la catalase
CLa coloration de Gram
DLe test de la coagulase
6.MicrobiologieDifficile
La syphilis primaire se manifeste typiquement par :
AUne éruption étendue sur les paumes et les plantes
BUne ulcération indolore (chancre) au point d'inoculation
CDes atteintes du cœur et du cerveau
DUn bouquet douloureux de petites vésicules sur les organes génitaux ou la bouche
7.PharmacologieMoyen
Un patient prend de la colestyramine. À quel moment faut-il prendre les autres médicaments oraux ?
AMélangés dans la boisson de colestyramine pour les prendre ensemble
B1 heure avant ou plusieurs heures après la colestyramine
CLe moment n'a pas d'importance, car la colestyramine n'est pas absorbée
DTous en même temps que la colestyramine
8.PharmacologieDifficile
Pourquoi donne-t-on la vancomycine par voie orale, et non intraveineuse, dans l'infection à Clostridioides difficile ?
ALa vancomycine orale n'est pas absorbée et atteint donc des taux élevés dans le côlon
BLa vancomycine intraveineuse provoque l'infection à C. difficile
CLa forme orale est moins chère mais a le même effet que la forme IV
DLa vancomycine orale passe mieux dans le sang que la vancomycine IV
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,64, PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa) et HCO₃⁻ 24 mmol/L. Le trouble primaire est alcalose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,64PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 30 % d’oxygène montre PaO₂ 68 mmHg (9,1 kPa) et PaCO₂ 54 mmHg (7,2 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Sur ce tracé en DII, mesurez la valeur suivante, en secondes : Intervalle QT.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QT = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Identifiez le rythme de ce tracé en DII. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bradycardie sinusale
2rythme idioventriculaire
3bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
4rythme jonctionnel
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 660 patients ont reçu un nouveau traitement et 530 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez la réduction relative du risque RRR sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
traitement: 92/660témoin: 186/530
RRR = %
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 90 % et de spécificité 99 %. La prévalence de la maladie est de 6 %. Combien de résultats positifs n₊ attend-on au total ?
N = 10 000p = 6%Se = 90%Sp = 99%
n₊ =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: C · La dure-mère
Pourquoi c'est la réponse
De l'extérieur vers l'intérieur, les méninges sont la dure-mère, l'arachnoïde et la pie-mère. Le liquide cérébrospinal circule dans l'espace sous-arachnoïdien, entre l'arachnoïde et la pie-mère.
Réponse
C · La dure-mère
2.Anatomie humaine
Réponse: D · Ilio-psoas
Pourquoi c'est la réponse
L'ilio-psoas (grand psoas et iliaque) est le fléchisseur de hanche le plus puissant. Le grand fessier étend la hanche.
Réponse
D · Ilio-psoas
3.Physiologie humaine
Réponse: B · La cholécystokinine (CCK)
Pourquoi c'est la réponse
Les graisses et les protéines dans le duodénum libèrent la CCK, qui contracte la vésicule biliaire et stimule la sécrétion d'enzymes pancréatiques.
Réponse
B · La cholécystokinine (CCK)
4.Physiologie humaine
Réponse: C · L'augmentation de la pression auriculaire gauche augmente la pression hydrostatique des capillaires pulmonaires
Pourquoi c'est la réponse
Un ventricule gauche défaillant fait remonter la pression dans l'oreillette gauche et les veines pulmonaires. La pression hydrostatique capillaire élevée pousse le liquide dans l'interstitium pulmonaire et les alvéoles.
Réponse
C · L'augmentation de la pression auriculaire gauche augmente la pression hydrostatique des capillaires pulmonaires
5.Microbiologie
Réponse: D · Le test de la coagulase
Pourquoi c'est la réponse
S. aureus produit une coagulase qui transforme le fibrinogène en fibrine. Tous les staphylocoques sont à Gram positif et catalase positifs ; ces tests ne permettent donc pas de les distinguer.
Réponse
D · Le test de la coagulase
6.Microbiologie
Réponse: B · Une ulcération indolore (chancre) au point d'inoculation
Pourquoi c'est la réponse
Treponema pallidum provoque un chancre indolore au stade primaire. Le stade secondaire associe éruption et signes généraux, et la syphilis tertiaire peut atteindre le cœur et le système nerveux. Des vésicules douloureuses évoquent un herpès.
Réponse
B · Une ulcération indolore (chancre) au point d'inoculation
7.Pharmacologie
Réponse: B · 1 heure avant ou plusieurs heures après la colestyramine
Pourquoi c'est la réponse
Les résines chélatrices des acides biliaires fixent de nombreux médicaments, comme la warfarine, la digoxine et la lévothyroxine, ainsi que les vitamines liposolubles. Les autres médicaments sont pris environ 1 heure avant ou 4 à 6 heures après.
Réponse
B · 1 heure avant ou plusieurs heures après la colestyramine
8.Pharmacologie
Réponse: A · La vancomycine orale n'est pas absorbée et atteint donc des taux élevés dans le côlon
Pourquoi c'est la réponse
La vancomycine orale reste dans l'intestin et agit directement sur C. difficile dans le côlon. La vancomycine IV n'est pas excrétée dans l'intestin en quantité utile ; elle ne traite donc pas cette infection.
Réponse
A · La vancomycine orale n'est pas absorbée et atteint donc des taux élevés dans le côlon
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: non compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,64: alcalémie (supérieur à 7,45)
PaCO₂ 23 mmHg: faible (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normale (22–26)
Compensation
non compensé
Réponse
non compensé
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 78,4 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
10,5 petits carreaux du début du QRS à la fin de l’onde T
Convertir
QT = 10,5 × 0,04 s = 0,42 s
Réponse
QT = 0,42 s
Règle approximative : aux fréquences normales, le QT doit être inférieur à la moitié de l’intervalle R–R (ici R–R = 0,88 s).
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme idioventriculaire
Autres rythmes ventriculaires : les torsades de pointes sont une tachycardie ventriculaire polymorphe, habituellement à 150–250/min, dans laquelle les complexes larges changent de hauteur et tournent autour de la ligne de base, vers le haut pendant quelques battements puis vers le bas. Les manuels les associent à un intervalle QT allongé, et le sulfate de magnésium est le médicament que citent les recommandations de réanimation. Un rythme idioventriculaire est un rythme d’échappement ventriculaire : régulier, QRS larges (0,12 s ou plus), sans ondes P, à 20–40/min (un rythme idioventriculaire accéléré tourne à 40–100/min). La TV monomorphe présente des complexes larges identiques à plus de 100/min. La FV est chaotique, sans aucun complexe répétitif.
5. QRS : 0,18 s, larges (0,12 s ou plus) et bizarres, avec l’onde T orientée dans l’autre sens.
Interprétation
rythme idioventriculaire
Réponse
rythme idioventriculaire
Un rythme idioventriculaire est un rythme d’échappement : les ventricules prennent le relais parce que les centres situés au-dessus ont failli.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: RRR = 60,3 %
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 92/660 = 0,1394
CER = 186/530 = 0,3509
Réduction relative du risque
ARR = 0,3509 − 0,1394 = 0,2115
RRR = 0,2115/0,3509 = 0,6028 ≈ 60,3%
Réponse
RRR = 60,3%
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: n₊ = 634
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Avec et sans la maladie
10 000·0,06 = 600
10 000 − 600 = 9400
Tous les résultats positifs
TP = 600·0,9 = 540
FP = 9400·0,01 = 94
n₊ = 540 + 94 = 634
Réponse
n₊ = 634
Sur les 634 positifs, seuls 540 ont la maladie (VPP 85,2 %).