Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Où la fécondation a-t-elle lieu le plus souvent ?
ADans l'ovaire
BDans le col de l'utérus
CDans le corps de l'utérus
DDans l'ampoule de la trompe utérine
2.Anatomie humaineDifficile
Dans le trigone fémoral, quel est l'ordre des principales structures de latéral à médial ?
ANerf fémoral, veine fémorale, artère fémorale
BNerf fémoral, artère fémorale, veine fémorale
CVeine fémorale, artère fémorale, nerf fémoral
DArtère fémorale, nerf fémoral, veine fémorale
3.Physiologie humaineMoyen
Quel événement hormonal déclenche l'ovulation ?
AUn pic de prolactine
BUn pic d'hormone lutéinisante (LH)
CUne baisse des œstrogènes
DUne hausse de la progestérone du corps jaune
4.Physiologie humaineDifficile
Quel changement déplace la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine vers la droite ?
AMoins de 2,3-BPG
BMoins de CO₂
CUne température plus élevée
DUn pH plus élevé
5.MicrobiologieMoyen
Quel organisme est une cause fréquente d'infection des brûlures et chez les patients atteints de mucoviscidose, et peut produire un pigment vert ?
APseudomonas aeruginosa
BStreptococcus pyogenes
CHelicobacter pylori
DClostridium tetani
6.MicrobiologieDifficile
Une personne âgée développe une éruption vésiculeuse douloureuse en bande sur un côté du thorax. Qu'est-ce qui explique cette distribution ?
AUne réaction allergique aux vêtements touche un seul dermatome
BUne nouvelle varicelle se propage par le sang vers un seul côté
CLe virus varicelle-zona se réactive à partir d'un ganglion sensitif et chemine le long de son nerf
DDes bactéries se propagent le long des vaisseaux lymphatiques du thorax
7.PharmacologieMoyen
Un patient doit mélanger de l'insuline ordinaire (rapide) et de l'insuline NPH (isophane) dans une même seringue. Quel est l'ordre correct ?
APrélever d'abord l'insuline ordinaire limpide, puis l'insuline NPH trouble
BLes prélever dans des seringues séparées, puis les mélanger dans un gobelet
CAgiter fortement les deux flacons, puis les prélever dans n'importe quel ordre
DPrélever d'abord l'insuline NPH trouble, puis l'insuline ordinaire limpide
8.PharmacologieDifficile
Un patient asthmatique commence un collyre au timolol pour un glaucome et devient rapidement sifflant. Quelle est l'explication la plus probable ?
ALes sifflements n'ont aucun lien avec le collyre
BLe timolol est absorbé et bloque les récepteurs bêta-2 des voies aériennes
CLe timolol active les récepteurs de l'histamine dans les poumons
DLe collyre contient un allergène qui provoque rhume des foins et asthme
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,61, PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa) et HCO₃⁻ 24 mmol/L. Le trouble primaire est alcalose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,61PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 30 % d’oxygène montre PaO₂ 75 mmHg (10,0 kPa) et PaCO₂ 60 mmHg (8,0 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Sur ce tracé en DII, mesurez la valeur suivante, en secondes : Intervalle QT.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QT = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Un patient sans pouls palpable présente ce rythme organisé sur le moniteur (activité électrique sans pouls). Quel traitement les recommandations de réanimation de l’adulte citent-elles ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1cardioversion synchronisée
2RCP (rythme non choquable)
3stimulation transcutanée
4défibrillation immédiate
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 490 patients ont reçu un nouveau traitement et 360 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez la réduction relative du risque RRR sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
traitement: 117/490témoin: 122/360
RRR = %
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 96 % et de spécificité 83 %. La prévalence de la maladie est de 30 %. Combien de résultats vrais positifs TP attend-on ?
N = 10 000p = 30%Se = 96%Sp = 83%
TP =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · Dans l'ampoule de la trompe utérine
Pourquoi c'est la réponse
La fécondation se produit généralement dans l'ampoule de la trompe utérine (de Fallope). L'embryon migre ensuite vers l'utérus pour s'y implanter.
Réponse
D · Dans l'ampoule de la trompe utérine
2.Anatomie humaine
Réponse: B · Nerf fémoral, artère fémorale, veine fémorale
Pourquoi c'est la réponse
De latéral à médial : nerf, artère, veine, puis espace vide et lymphatiques (NAVEL). C'est pourquoi le pouls fémoral se trouve entre le nerf et la veine.
Réponse
B · Nerf fémoral, artère fémorale, veine fémorale
3.Physiologie humaine
Réponse: B · Un pic d'hormone lutéinisante (LH)
Pourquoi c'est la réponse
L'augmentation des œstrogènes produits par le follicule dominant déclenche un pic de LH antéhypophysaire, qui provoque l'ovulation environ un jour plus tard.
Réponse
B · Un pic d'hormone lutéinisante (LH)
4.Physiologie humaine
Réponse: C · Une température plus élevée
Pourquoi c'est la réponse
Une température, un CO₂, des H⁺ (pH plus bas) et du 2,3-BPG plus élevés diminuent l'affinité de l'hémoglobine et déplacent la courbe à droite, libérant plus d'oxygène pour les tissus actifs.
Réponse
C · Une température plus élevée
5.Microbiologie
Réponse: A · Pseudomonas aeruginosa
Pourquoi c'est la réponse
Pseudomonas aeruginosa est un pathogène opportuniste des brûlures, des patients ventilés et des poumons atteints de mucoviscidose. Il est naturellement résistant à de nombreux antibiotiques.
Réponse
A · Pseudomonas aeruginosa
6.Microbiologie
Réponse: C · Le virus varicelle-zona se réactive à partir d'un ganglion sensitif et chemine le long de son nerf
Pourquoi c'est la réponse
Après la varicelle, le VZV reste latent dans un ganglion rachidien postérieur ou d'un nerf crânien. Lorsque l'immunité faiblit, il peut se réactiver et descendre le long de ce nerf pour provoquer un zona dans le dermatome correspondant.
Réponse
C · Le virus varicelle-zona se réactive à partir d'un ganglion sensitif et chemine le long de son nerf
7.Pharmacologie
Réponse: A · Prélever d'abord l'insuline ordinaire limpide, puis l'insuline NPH trouble
Pourquoi c'est la réponse
Prélever d'abord l'insuline ordinaire évite de contaminer son flacon avec de la NPH. La NPH se mélange en roulant doucement le flacon, sans l'agiter.
Réponse
A · Prélever d'abord l'insuline ordinaire limpide, puis l'insuline NPH trouble
8.Pharmacologie
Réponse: B · Le timolol est absorbé et bloque les récepteurs bêta-2 des voies aériennes
Pourquoi c'est la réponse
Le timolol ophtalmique est un bêtabloquant non sélectif qui peut atteindre la circulation en quantité suffisante pour provoquer un bronchospasme ou une bradycardie. On l'évite généralement chez l'asthmatique.
Réponse
B · Le timolol est absorbé et bloque les récepteurs bêta-2 des voies aériennes
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: non compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,61: alcalémie (supérieur à 7,45)
PaCO₂ 25 mmHg: faible (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normale (22–26)
Compensation
non compensé
Réponse
non compensé
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 63,9 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Oxygène alvéolaire
PAO₂ = 0,3·713 − 60/0,8 = 213,9 − 75 = 138,9 mmHg
Gradient
A–a = 138,9 − 75 = 63,9 mmHg
Réponse
Gradient A–a = 63,9 mmHg
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QT = 0,46 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
11,5 petits carreaux du début du QRS à la fin de l’onde T
Convertir
QT = 11,5 × 0,04 s = 0,46 s
Réponse
QT = 0,46 s
Règle approximative : aux fréquences normales, le QT doit être inférieur à la moitié de l’intervalle R–R (ici R–R = 0,76 s).
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: RCP (rythme non choquable)
Activité électrique sans pouls (AESP) : l’AESP ne se voit pas sur un tracé. Le moniteur montre une activité électrique organisée (un rythme autre que FV, TV ou asystolie) mais le patient n’a pas de pouls palpable ; on la reconnaît donc en examinant le patient. Dans les recommandations de réanimation de l’adulte, l’AESP et l’asystolie sont les rythmes d’arrêt cardiaque non choquables : RCP de haute qualité, adrénaline le plus tôt possible et recherche des causes réversibles (les H et les T, comme l’hypovolémie, l’hypoxie, le pneumothorax sous tension et la tamponnade cardiaque). La FV et la TV sans pouls sont les rythmes choquables.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,16 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
bradycardie sinusale
Ce que montre le patient
pas de pouls malgré une activité électrique organisée : activité électrique sans pouls (AESP), un rythme d’arrêt cardiaque non choquable
Réponse
RCP (rythme non choquable)
Réponse
RCP (rythme non choquable)
L’AESP se reconnaît au chevet du patient, jamais à partir du seul tracé. Il s’agit d’un entraînement à l’examen, pas d’une recommandation clinique.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: RRR = 29,5 %
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 117/490 = 0,2388
CER = 122/360 = 0,3389
Réduction relative du risque
ARR = 0,3389 − 0,2388 = 0,1001
RRR = 0,1001/0,3389 = 0,2954 ≈ 29,5%
Réponse
RRR = 29,5%
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: TP = 2880
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.