Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
CVolume d'éjection systolique × résistance vasculaire périphérique totale
DDébit cardiaque ÷ fréquence cardiaque
4.Physiologie humaineDifficile
Pourquoi une lésion médullaire haute, au-dessus de T1, expose-t-elle à une pression artérielle basse ?
ALe nerf phrénique ne peut plus contrôler le tonus des artères
BLa libération de rénine par le rein s'arrête complètement
CLe flux sympathique vers les vaisseaux et le cœur est interrompu
DLe nerf vague est coupé, donc la fréquence cardiaque augmente
5.MicrobiologieMoyen
À quoi sert la PCR dans un laboratoire de diagnostic ?
AElle fait pousser les bactéries plus vite sur gélose
BElle colore les bactéries pour les rendre visibles
CElle mesure le taux d'anticorps spécifiques dans un échantillon de sérum du patient
DElle produit de nombreuses copies d'une séquence d'ADN précise pour pouvoir la détecter
6.MicrobiologieDifficile
Une personne âgée développe une éruption vésiculeuse douloureuse en bande sur un côté du thorax. Qu'est-ce qui explique cette distribution ?
AUne nouvelle varicelle se propage par le sang vers un seul côté
BLe virus varicelle-zona se réactive à partir d'un ganglion sensitif et chemine le long de son nerf
CUne réaction allergique aux vêtements touche un seul dermatome
DDes bactéries se propagent le long des vaisseaux lymphatiques du thorax
7.PharmacologieMoyen
Comment l'héparine produit-elle son effet anticoagulant ?
AElle dégrade la fibrine des caillots existants
BElle bloque la synthèse hépatique des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants
CElle inhibe de façon irréversible la COX-1 plaquettaire
DElle potentialise l'antithrombine, qui inactive la thrombine et le facteur Xa
8.PharmacologieDifficile
Quelle stratégie est la plus efficace pour prévenir les erreurs avec les perfusions IV d'insuline ?
AÉcrire « U » pour unités sur la prescription
BUn double contrôle indépendant et une pompe intelligente avec bibliothèque de médicaments
CUtiliser des seringues à insuline pour mesurer de grands volumes IV
DPréparer les perfusions d'insuline à l'avance et les laisser sans étiquette
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 60 mmHg (8,0 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’acidose respiratoire chronique, HCO₃⁻ augmente de 3,5 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ au-dessus de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique : pH 7,22, PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa), HCO₃⁻ 8 mmol/L. Comparez la valeur mesurée PaCO₂ à la formule de Winter. Cliquez sur votre interprétation.
pH 7,22PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa)HCO₃⁻ 8 mmol/L
1compensation appropriée
2acidose respiratoire associée
3alcalose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1flutter atrial, conduction 2:1
2flutter atrial, conduction 4:1
3rythme sinusal avec ESV
4fibrillation atriale
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en dérivation II. Quelle interprétation pouvez-vous défendre à partir de ce seul tracé ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
2bloc AV 2:1 (type indéterminé)
3bradycardie sinusale
4bloc atrioventriculaire du second degré de type II
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test a une sensibilité de 76 % et une spécificité de 77 %. Trouvez le rapport de vraisemblance négatif LR−. Arrondissez à deux décimales.
Se = 76%Sp = 77%
LR− =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un traitement réduit le risque d’un événement de 48 % en termes relatifs (RRR = 48 %). Dans un groupe de patients, le risque sans traitement (CER) est de 16 % sur cinq ans. Trouvez le nombre de patients à traiter NNT pendant cinq ans pour éviter un événement. Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
RRR = 48%CER = 16%
NNT =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: C · Triceps brachial
Pourquoi c'est la réponse
Le triceps brachial s'insère sur l'olécrâne de l'ulna et étend le coude. Le biceps et le brachial sont des fléchisseurs du coude.
Réponse
C · Triceps brachial
2.Anatomie humaine
Réponse: C · Le ligament artériel
Pourquoi c'est la réponse
Le conduit artériel se ferme après la naissance et devient le ligament artériel. Le foramen ovale devient la fosse ovale et le conduit veineux devient le ligament veineux.
Réponse
C · Le ligament artériel
3.Physiologie humaine
Réponse: B · Débit cardiaque × résistances périphériques totales
Pourquoi c'est la réponse
Pression = débit × résistance, donc PAM ≈ DC × RPT. Toute variation du débit cardiaque ou des résistances vasculaires modifie la pression artérielle.
Réponse
B · Débit cardiaque × résistances périphériques totales
4.Physiologie humaine
Réponse: C · Le flux sympathique vers les vaisseaux et le cœur est interrompu
Pourquoi c'est la réponse
Le flux sympathique quitte la moelle en T1–L2. Une lésion au-dessus supprime le tonus vasomoteur et la commande sympathique cardiaque alors que le vague fonctionne encore : hypotension et bradycardie (choc neurogénique).
Réponse
C · Le flux sympathique vers les vaisseaux et le cœur est interrompu
5.Microbiologie
Réponse: D · Elle produit de nombreuses copies d'une séquence d'ADN précise pour pouvoir la détecter
Pourquoi c'est la réponse
La réaction de polymérisation en chaîne amplifie une séquence cible des millions de fois. Elle permet de détecter des pathogènes difficiles à cultiver ; les virus à ARN sont d'abord convertis en ADN (RT-PCR).
Réponse
D · Elle produit de nombreuses copies d'une séquence d'ADN précise pour pouvoir la détecter
6.Microbiologie
Réponse: B · Le virus varicelle-zona se réactive à partir d'un ganglion sensitif et chemine le long de son nerf
Pourquoi c'est la réponse
Après la varicelle, le VZV reste latent dans un ganglion rachidien postérieur ou d'un nerf crânien. Lorsque l'immunité faiblit, il peut se réactiver et descendre le long de ce nerf pour provoquer un zona dans le dermatome correspondant.
Réponse
B · Le virus varicelle-zona se réactive à partir d'un ganglion sensitif et chemine le long de son nerf
7.Pharmacologie
Réponse: D · Elle potentialise l'antithrombine, qui inactive la thrombine et le facteur Xa
Pourquoi c'est la réponse
L'héparine se lie à l'antithrombine et accélère fortement l'inactivation de la thrombine et du facteur Xa. Les héparines de bas poids moléculaire agissent surtout sur le facteur Xa.
Réponse
D · Elle potentialise l'antithrombine, qui inactive la thrombine et le facteur Xa
8.Pharmacologie
Réponse: B · Un double contrôle indépendant et une pompe intelligente avec bibliothèque de médicaments
Pourquoi c'est la réponse
Les doubles contrôles indépendants, les concentrations standardisées et les pompes intelligentes avec limites de dose réduisent les erreurs d'insuline. On évite d'écrire « U » pour unités, car il peut être lu comme un zéro.
Réponse
B · Un double contrôle indépendant et une pompe intelligente avec bibliothèque de médicaments
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 31 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|60 − 40| = 20 mmHg → 2 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·2 = 31 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 31 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: compensation appropriée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
1,5·8 + 8 = 20 → 18–22 mmHg
Comparer
mesuré: 20 mmHg → compensation appropriée
Réponse
compensation appropriée
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: fibrillation atriale
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Cinq étapes
1. Fréquence : 8 complexes QRS en 6 s, × 10 = 80 par minute.
2. Rythme : irrégulièrement irrégulier, R–R de 0,48 à 1,02 s sans aucun schéma.
3. Ondes P : aucune ; la ligne de base montre de petites ondes de fibrillation irrégulières.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
fibrillation atriale
Réponse
fibrillation atriale
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Bloc AV 2:1 : avec deux ondes P pour chaque QRS, deux ondes P conduites ne se suivent jamais, on ne peut donc pas voir si le PR s’allongerait (type I) ou resterait constant (type II) avant une onde P non conduite. Sur un seul tracé, on parle de bloc AV 2:1 ; un tracé plus long ou un changement du rapport de conduction détermine le type. Un QRS fin rend le type I plus probable et un QRS large le type II, mais aucun des deux ne le prouve.
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,76 s, 79 par minute), deux pour chaque QRS.
4. Intervalle PR : constant à 0,20 s dans les battements conduits.
5. QRS : 0,10 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Pourquoi le type reste indéterminé
Une onde P sur deux n’est pas conduite, donc deux battements conduits ne se suivent jamais et un allongement du PR ne pourrait jamais apparaître.
bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Réponse
bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Un QRS fin rend le type I plus probable et un QRS large le type II, mais seul un tracé plus long ou un changement du rapport de conduction tranche.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: LR− = 0,31
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Rapport de vraisemblance négatif
LR− = (1 − 0,76)/0,77 = 0,3117 ≈ 0,31
Réponse
LR− = 0,31
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNT = 14
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Réduction absolue du risque
ARR = 0,16·0,48 = 0,0768
Nombre de patients à traiter (NNT)
NNT = 1/0,0768 = 13,02 → 14
Réponse
NNT = 14
Le même effet relatif donne un NNT plus petit lorsque le risque de base est plus élevé.