Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel os du carpe est le plus souvent fracturé, typiquement après une chute sur la main en extension ?
APisiforme
BHamatum
CLunatum
DScaphoïde
2.Anatomie humaineDifficile
Lorsqu'un patient se tient sur la seule jambe droite, le côté gauche du bassin s'abaisse (signe de Trendelenburg positif). Quel nerf est le plus probablement lésé ?
ALe nerf fémoral droit
BLe nerf glutéal supérieur gauche
CLe nerf glutéal inférieur droit
DLe nerf glutéal supérieur droit
3.Physiologie humaineMoyen
Selon la loi de Poiseuille, si le rayon d'une artériole diminue de moitié, sa résistance à l'écoulement :
AEst multipliée par 4
BEst multipliée environ par 16
CDiminue de moitié
DDouble
4.Physiologie humaineDifficile
Pourquoi une lésion médullaire haute, au-dessus de T1, expose-t-elle à une pression artérielle basse ?
ALe flux sympathique vers les vaisseaux et le cœur est interrompu
BLe nerf vague est coupé, donc la fréquence cardiaque augmente
CLa libération de rénine par le rein s'arrête complètement
DLe nerf phrénique ne peut plus contrôler le tonus des artères
5.MicrobiologieMoyen
Le transfert de gènes bactériens d'une bactérie à une autre par un virus s'appelle :
ALa conjugaison
BLa transduction
CLa transcription
DLa transformation
6.MicrobiologieDifficile
Dans les années 1840, Ignaz Semmelweis a réduit la mortalité par fièvre puerpérale dans une maternité de Vienne. Qu'a-t-il introduit ?
ALa vaccination de toutes les mères avant l'accouchement
BLe traitement des mères par pénicilline
CGarder les mères dans des chambres d'isolement séparées après l'accouchement
DLe lavage des mains à la chaux chlorée avant d'examiner les femmes
7.PharmacologieMoyen
Quel médicament est utilisé dans les torsades de pointes ?
ALe vérapamil par voie intraveineuse
BL'adénosine par voie intraveineuse (en IV directe rapide)
CLa digoxine par voie orale
DLe sulfate de magnésium par voie intraveineuse
8.PharmacologieDifficile
Une femme de 19 ans commence l'isotrétinoïne pour une acné sévère. Quelle exigence est la plus importante ?
APrendre le médicament seulement le week-end
BUn régime riche en vitamine A pour renforcer l'effet
CUne contraception fiable et des tests de grossesse, car elle est très tératogène
DDes tests auditifs hebdomadaires et des examens ophtalmologiques mensuels pendant le traitement
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’alcalose respiratoire chronique, HCO₃⁻ diminue de 5 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ en dessous de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
Ce tracé en DII montre un flutter atrial. Indiquez le nombre suivant : ondes de flutter par QRS (le n de la conduction n:1).
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
ondes de flutter par QRS =
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce patient porte un stimulateur cardiaque. Interprétez le tracé en dérivation II. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
2rythme stimulé avec défaut de capture
3rythme stimulé double chambre (AV)
4rythme sinusal avec QRS larges
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans une cohorte, des groupes de personnes ont été suivis pendant des durées différentes (voir le tableau : nombre de personnes et années de suivi de chaque groupe). Pendant le suivi, 80 nouveaux cas sont survenus. Trouvez le taux d’incidence IR pour 1000 personnes-années. Arrondissez à une décimale.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test de dépistage a une sensibilité de 78 % et une spécificité de 83 %. Il est utilisé dans une population où la prévalence est de 10 %. Trouvez la valeur prédictive positive PPV sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
Se = 78%Sp = 83%p = 10%
PPV = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · Scaphoïde
Pourquoi c'est la réponse
Le scaphoïde est l'os du carpe le plus souvent fracturé. La douleur à la palpation de la tabatière anatomique est un signe clinique clé.
Réponse
D · Scaphoïde
2.Anatomie humaine
Réponse: D · Le nerf glutéal supérieur droit
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf glutéal supérieur innerve le moyen et le petit fessier. S'ils sont faibles du côté de la jambe d'appui (droite), le bassin s'affaisse du côté opposé, non soutenu.
Réponse
D · Le nerf glutéal supérieur droit
3.Physiologie humaine
Réponse: B · Est multipliée environ par 16
Pourquoi c'est la réponse
La résistance est proportionnelle à 1/r⁴ ; diviser le rayon par deux multiplie donc la résistance par 2⁴ = 16. C'est pourquoi de petites variations du diamètre des artérioles contrôlent si fortement le débit sanguin.
Réponse
B · Est multipliée environ par 16
4.Physiologie humaine
Réponse: A · Le flux sympathique vers les vaisseaux et le cœur est interrompu
Pourquoi c'est la réponse
Le flux sympathique quitte la moelle en T1–L2. Une lésion au-dessus supprime le tonus vasomoteur et la commande sympathique cardiaque alors que le vague fonctionne encore : hypotension et bradycardie (choc neurogénique).
Réponse
A · Le flux sympathique vers les vaisseaux et le cœur est interrompu
5.Microbiologie
Réponse: B · La transduction
Pourquoi c'est la réponse
Lors de la transduction, un bactériophage encapside par erreur de l'ADN bactérien et le transmet à la cellule suivante qu'il infecte. La transformation est la captation d'ADN libre et la conjugaison passe par un contact direct.
Réponse
B · La transduction
6.Microbiologie
Réponse: D · Le lavage des mains à la chaux chlorée avant d'examiner les femmes
Pourquoi c'est la réponse
Semmelweis a constaté une mortalité plus élevée dans le service tenu par des médecins qui pratiquaient aussi des autopsies. La désinfection des mains à la chaux chlorée a fait chuter fortement les décès, bien avant que la théorie des germes soit admise.
Réponse
D · Le lavage des mains à la chaux chlorée avant d'examiner les femmes
7.Pharmacologie
Réponse: D · Le sulfate de magnésium par voie intraveineuse
Pourquoi c'est la réponse
Le magnésium IV est le traitement de première intention des torsades de pointes, même si la magnésémie est normale. Les médicaments qui allongent le QT sont arrêtés et le potassium est corrigé.
Réponse
D · Le sulfate de magnésium par voie intraveineuse
8.Pharmacologie
Réponse: C · Une contraception fiable et des tests de grossesse, car elle est très tératogène
Pourquoi c'est la réponse
L'isotrétinoïne provoque des malformations graves. Les programmes de prévention de la grossesse exigent une contraception efficace et des tests de grossesse réguliers avant, pendant et après le traitement.
Réponse
C · Une contraception fiable et des tests de grossesse, car elle est très tératogène
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 18,5 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|29 − 40| = 11 mmHg → 1,1 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 − 5·1,1 = 18,5 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 18,5 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: AGc = 19,5 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 142 − (112 + 12) = 18
Correction pour l’albumine
18 + 0,25·(40 − 34) = 19,5 mmol/L
Réponse
AGc = 19,5 mmol/L
Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: ondes de flutter par QRS = 2
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Ondes de flutter
F–F = 5 petits carreaux = 0,20 s → 1500 ÷ 5 = 300 par minute
Complexes QRS
R–R = 10 petits carreaux = 0,40 s → 1500 ÷ 10 = 150 par minute
rapport de conduction = 300 ÷ 150 = 2:1
Réponse
ondes de flutter par QRS = 2
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme stimulé double chambre (AV)
Rythmes stimulés : l’impulsion d’un stimulateur cardiaque apparaît sous la forme d’une fine spicule verticale. Après une spicule ventriculaire, le QRS est large (0,12 s ou plus), car l’influx se propage depuis la sonde à travers le muscle au lieu du système de conduction ; avec une stimulation du ventricule droit, il est souvent surtout négatif en dérivation II. Une spicule avant chaque onde P indique une stimulation auriculaire, et un stimulateur double chambre (AV) montre une spicule auriculaire et une onde P, puis, après le délai AV programmé, une spicule ventriculaire et un QRS large. La capture signifie que chaque spicule est suivie d’une dépolarisation. Le défaut de capture est une spicule sans onde P ni QRS derrière elle ; le défaut de détection (des spicules qui ignorent les battements propres du patient) et le défaut de stimulation (pas de spicule quand il en faudrait une) sont les autres dysfonctionnements classiques.
3. Ondes P : chaque onde P suit sa propre spicule de stimulation (stimulation auriculaire).
4. Intervalle AV : la deuxième spicule arrive 0,16 s après la première (le délai AV programmé).
5. QRS : 0,16 s, larges, juste après la deuxième spicule (stimulation ventriculaire).
Interprétation
rythme stimulé double chambre (AV)
Réponse
rythme stimulé double chambre (AV)
Le QRS stimulé est large par nature ; ne parlez pas de bloc de branche ni de rythme ventriculaire.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: IR = 47,6 pour 1000 personnes-années
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Personnes-années
PY = 420·2 + 200·3 + 240·1 = 1680
Taux d’incidence
IR = 80/1680·1000 = 47,6 pour 1000 personnes-années
Réponse
IR = 47,6 pour 1000 personnes-années
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: PPV = 33,8 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Vrais et faux positifs (par personne)
Se·p = 0,78·0,1 = 0,078
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,17·0,9 = 0,153
Valeur prédictive positive
PPV = 0,078/(0,078 + 0,153) = 0,3377 ≈ 33,8%
Réponse
PPV = 33,8%
Plus la prévalence est faible, plus la VPP du même test est basse.