Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel os du crâne contient le foramen magnum ?
AOs occipital
BOs sphénoïde
COs temporal
DOs pariétal
2.Anatomie humaineDifficile
Un coup de couteau sectionne la moitié gauche de la moelle spinale en T10. Quel tableau de déficit attend-on sous la lésion ?
AFaiblesse et perte de la proprioception à droite, perte de la sensibilité douloureuse et thermique à gauche
BPerte de la sensibilité douloureuse et thermique des deux côtés uniquement
CPerte de toute sensibilité et de toute motricité à gauche uniquement
DFaiblesse et perte de la proprioception à gauche, perte de la sensibilité douloureuse et thermique à droite
3.Physiologie humaineMoyen
Quel groupe sanguin ABO possède à la fois des anticorps anti-A et anti-B dans le plasma ?
ALe groupe AB
BLe groupe O
CLe groupe B
DLe groupe A
4.Physiologie humaineDifficile
Les études classiques de Hodgkin et Huxley sur les bases ioniques du potentiel d'action ont utilisé quelle préparation ?
AL'axone géant de calmar
BDes neurones corticaux humains en culture
CLa préparation nerf sciatique–muscle de grenouille
DLa moelle épinière de chat
5.MicrobiologieMoyen
Quel organisme est un diplocoque à Gram négatif responsable d'une infection sexuellement transmissible ?
ANeisseria gonorrhoeae
BTreponema pallidum
CTrichomonas vaginalis
DChlamydia trachomatis
6.MicrobiologieDifficile
Dans les années 1840, Ignaz Semmelweis a réduit la mortalité par fièvre puerpérale dans une maternité de Vienne. Qu'a-t-il introduit ?
AGarder les mères dans des chambres d'isolement séparées après l'accouchement
BLe lavage des mains à la chaux chlorée avant d'examiner les femmes
CLa vaccination de toutes les mères avant l'accouchement
DLe traitement des mères par pénicilline
7.PharmacologieMoyen
Un patient commence la lamotrigine. Quel effet indésirable doit-il signaler immédiatement ?
AUne brève modification du goût
BToute nouvelle éruption cutanée
CUne légère fatigue l'après-midi
DUn léger mal de tête le premier jour
8.PharmacologieDifficile
Une femme âgée ayant commencé un ISRS il y a deux semaines est maintenant confuse, et sa natrémie est basse. Quel est le mécanisme le plus probable ?
AUne sécrétion inappropriée d'ADH induite par l'ISRS, entraînant une rétention d'eau
BUne augmentation de la sécrétion d'aldostérone
CUne atteinte directe des glandes surrénales
DUne perte de sodium par une diarrhée sévère causée par l'ISRS
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 139 mmol/L, glucose 11,9 mmol/L et urée 2,5 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 139 mmol/Lglucose 11,9 mmol/Lurée 2,5 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique : pH 7,18, PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa), HCO₃⁻ 15 mmol/L. Comparez la valeur mesurée PaCO₂ à la formule de Winter. Cliquez sur votre interprétation.
pH 7,18PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/L
1compensation appropriée
2acidose respiratoire associée
3alcalose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Bazett QTc = QT/√RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Identifiez le rythme de ce tracé en DII. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1torsades de pointes
2tachycardie supraventriculaire (TSV)
3flutter atrial, conduction 2:1
4fibrillation ventriculaire
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une étude cas-témoins compare 390 patients atteints d’une maladie (cas) et 590 personnes qui n’en sont pas atteintes (témoins). Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont été exposés à un facteur de risque. Trouvez l’odds ratio OR de l’exposition. Arrondissez à deux décimales.
a = 251b = 183c = 139d = 407
OR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 70 % et de spécificité 77 %. La prévalence de la maladie est de 7 %. Combien de personnes malades le test manque-t-il (faux négatifs, FN) ?
N = 10 000p = 7%Se = 70%Sp = 77%
FN =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: A · Os occipital
Pourquoi c'est la réponse
Le foramen magnum est une grande ouverture de l'os occipital par laquelle la moelle allongée se prolonge en moelle épinière.
Réponse
A · Os occipital
2.Anatomie humaine
Réponse: D · Faiblesse et perte de la proprioception à gauche, perte de la sensibilité douloureuse et thermique à droite
Pourquoi c'est la réponse
Dans le syndrome de Brown-Séquard, le faisceau corticospinal et les colonnes dorsales sont atteints du même côté, tandis que le faisceau spinothalamique, qui croise près de son entrée, entraîne une perte controlatérale de la sensibilité douloureuse et thermique.
Réponse
D · Faiblesse et perte de la proprioception à gauche, perte de la sensibilité douloureuse et thermique à droite
3.Physiologie humaine
Réponse: B · Le groupe O
Pourquoi c'est la réponse
Les personnes du groupe O n'ont pas d'antigènes A ni B et produisent des anti-A et des anti-B. Le groupe AB possède les deux antigènes et aucun des deux anticorps.
Réponse
B · Le groupe O
4.Physiologie humaine
Réponse: A · L'axone géant de calmar
Pourquoi c'est la réponse
L'axone géant de calmar mesure jusqu'à environ 1 mm de large, ce qui permettait d'y introduire des électrodes de voltage imposé. Cela a montré que l'entrée de sodium et la sortie de potassium produisent le potentiel d'action.
Réponse
A · L'axone géant de calmar
5.Microbiologie
Réponse: A · Neisseria gonorrhoeae
Pourquoi c'est la réponse
Neisseria gonorrhoeae apparaît sous forme de paires de cocci à Gram négatif, souvent à l'intérieur des polynucléaires neutrophiles. Treponema est un spirochète, Chlamydia une bactérie intracellulaire et Trichomonas un protozoaire.
Réponse
A · Neisseria gonorrhoeae
6.Microbiologie
Réponse: B · Le lavage des mains à la chaux chlorée avant d'examiner les femmes
Pourquoi c'est la réponse
Semmelweis a constaté une mortalité plus élevée dans le service tenu par des médecins qui pratiquaient aussi des autopsies. La désinfection des mains à la chaux chlorée a fait chuter fortement les décès, bien avant que la théorie des germes soit admise.
Réponse
B · Le lavage des mains à la chaux chlorée avant d'examiner les femmes
7.Pharmacologie
Réponse: B · Toute nouvelle éruption cutanée
Pourquoi c'est la réponse
La lamotrigine peut provoquer des réactions cutanées graves comme le syndrome de Stevens-Johnson. La dose est augmentée lentement, surtout avec le valproate, et toute éruption doit être évaluée rapidement.
Réponse
B · Toute nouvelle éruption cutanée
8.Pharmacologie
Réponse: A · Une sécrétion inappropriée d'ADH induite par l'ISRS, entraînant une rétention d'eau
Pourquoi c'est la réponse
Les ISRS peuvent provoquer un syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (SIADH), surtout chez les personnes âgées. La rétention d'eau dilue le sodium plasmatique, ce qui provoque une hyponatrémie et une confusion.
Réponse
A · Une sécrétion inappropriée d'ADH induite par l'ISRS, entraînant une rétention d'eau
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 292 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·139 + 11,9 + 2,5 = 292,4 ≈ 292 mOsm/kg
Réponse
Osm = 292 mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: acidose respiratoire associée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
1,5·15 + 8 = 30,5 → 28,5–32,5 mmHg
Comparer
mesuré: 42 mmHg → acidose respiratoire associée
Réponse
acidose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,469 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 11,5 × 0,04 = 0,46 s
RR = 24 × 0,04 = 0,96 s
Formule de Bazett
QTc = 0,46/√0,96 = 0,46/0,9798 = 0,469 s
Réponse
QTc = 0,469 s
Au-dessus des limites habituelles pour les hommes (environ 0,45 s) comme pour les femmes (environ 0,46 s) : allongé. (469 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: torsades de pointes
Autres rythmes ventriculaires : les torsades de pointes sont une tachycardie ventriculaire polymorphe, habituellement à 150–250/min, dans laquelle les complexes larges changent de hauteur et tournent autour de la ligne de base, vers le haut pendant quelques battements puis vers le bas. Les manuels les associent à un intervalle QT allongé, et le sulfate de magnésium est le médicament que citent les recommandations de réanimation. Un rythme idioventriculaire est un rythme d’échappement ventriculaire : régulier, QRS larges (0,12 s ou plus), sans ondes P, à 20–40/min (un rythme idioventriculaire accéléré tourne à 40–100/min). La TV monomorphe présente des complexes larges identiques à plus de 100/min. La FV est chaotique, sans aucun complexe répétitif.
Cinq étapes
1. Fréquence : très rapide, les complexes sont espacés d’environ 6 petits carreaux (environ 250 par minute).
2. Rythme : rapide et à peu près régulier, mais la hauteur et le sens des complexes changent selon un motif répété en fuseau.
3. Ondes P : aucune identifiable.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : larges et polymorphes ; les complexes tournent autour de la ligne de base, vers le haut pendant quelques battements puis vers le bas.
Interprétation
torsades de pointes
Réponse
torsades de pointes
Les torsades de pointes sont une TV polymorphe liée à un intervalle QT allongé. Il s’agit uniquement d’un entraînement à l’identification.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: OR = 4,02
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Cote d’exposition
cas: 251/139 = 1,806
témoins: 183/407 = 0,4496
Odds ratio
OR = (251·407)/(183·139) = 4,016 ≈ 4,02
Réponse
OR = 4,02
OR supérieur à 1 : l’exposition est plus fréquente chez les cas.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: FN = 210
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.