Sciences médicales : pack de révision

Formulaires, étapes clés de la méthode pour chaque thème et 14 exercices, avec les corrigés complets à la fin.

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1Formules et méthodes

Interprétation des gaz du sang artériel

Valeurs normales
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratoire : PaCO₂ opposée au pH ; Métabolique : HCO₃⁻ de même sens que le pH
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalose métabolique
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Trou anionique
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Trou anionique corrigé de l’albumine
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapport delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapport P/F
PaO₂/FiO₂
Équation des gaz alvéolaires
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalité sérique
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Méthode

  1. Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
  2. Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
  3. Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
  4. Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.

Interprétation de tracés de rythme ECG

Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)

Méthode

  1. Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
  2. Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
  3. Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
  4. Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
  5. Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.

Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Sensibilité et spécificité
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valeurs prédictives
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Exactitude
(a + d)/n
Rapports de vraisemblance
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP à la prévalence p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Cote
cote = p/(1 − p) ; p = cote/(1 + cote) ; cote post-test = cote pré-test × RV
Mesures du risque
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Nombre de patients à traiter (NNT)
NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur ; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Taux d’incidence
nouveaux cas / personnes-temps

Méthode

  1. Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
  2. Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
  3. Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
  4. Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
  5. Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.

2Exercices

1.Anatomie humaineMoyen

Quelles deux régions du rachis adulte présentent normalement une lordose (courbure concave vers l'arrière) ?

  1. AThoracique et sacrée
  2. BCervicale et lombaire
  3. CCervicale et thoracique
  4. DThoracique et lombaire
2.Anatomie humaineDifficile

Dans quelle partie de l'intestin grêle la vitamine B12 et les sels biliaires sont-ils surtout absorbés ?

  1. ADuodénum
  2. BIléon terminal
  3. CCæcum
  4. DJéjunum
3.Physiologie humaineMoyen

La pression artérielle moyenne est approximativement égale à :

  1. AVolume d'éjection systolique × résistance vasculaire périphérique totale
  2. BDébit cardiaque × résistances périphériques totales
  3. CDébit cardiaque ÷ fréquence cardiaque
  4. DFréquence cardiaque × volume d'éjection systolique
4.Physiologie humaineDifficile

Quelle association de signes attend-on chez un patient au début d'un choc hypovolémique après une hémorragie importante ?

  1. ATachycardie, peau chaude et rouge, et diurèse élevée
  2. BBradycardie, peau froide et pâle, et diurèse élevée
  3. CTachycardie, peau froide et pâle, et diurèse diminuée
  4. DBradycardie, peau chaude et rouge, et diurèse élevée
5.MicrobiologieMoyen

Comment s'infecte-t-on habituellement par Legionella pneumophila ?

  1. AEn inhalant des aérosols provenant de réseaux d'eau contaminés
  2. BEn étant piqué par une tique infectée
  3. CPar transmission interhumaine lors d'un baiser
  4. DEn mangeant du poulet insuffisamment cuit ou des produits laitiers non pasteurisés
6.MicrobiologieDifficile

Un patient sous immunosuppresseurs à forte dose après une greffe doit être vacciné. Quel type de vaccin évite-t-on en général ?

  1. ALes vaccins inactivés à virus entier
  2. BLes vaccins vivants atténués
  3. CLes vaccins sous-unitaires
  4. DLes anatoxines
7.PharmacologieMoyen

Qu'est-ce qui rend un surdosage en antidépresseurs tricycliques comme l'amitriptyline particulièrement dangereux ?

  1. AUne insuffisance hépatique sévère en quelques heures
  2. BLes troubles du rythme cardiaque et les convulsions
  3. CUne hyperglycémie brutale
  4. DDes calculs rénaux
8.PharmacologieDifficile

Quelle affirmation sur le raloxifène dans l'ostéoporose post-ménopausique est correcte ?

  1. AIl agit comme un œstrogène sur l'os mais bloque les œstrogènes dans le sein, et augmente le risque de caillots
  2. BC'est un bisphosphonate pris une fois par semaine avec de l'eau
  3. CIl n'a aucun effet sur le risque de caillots
  4. DIl agit comme un œstrogène dans tous les tissus, y compris le sein, et soulage les bouffées de chaleur
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen

Valeurs d’entraînement : Na⁺ 151 mmol/L, glucose 30,4 mmol/L et urée 14,1 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.

Na⁺ 151 mmol/Lglucose 30,4 mmol/Lurée 14,1 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile

Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 50 % d’oxygène montre PaO₂ 81 mmHg (10,8 kPa) et PaCO₂ 57 mmHg (7,6 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.

FiO₂ 50%PaO₂ 81 mmHg (10,8 kPa)PaCO₂ 57 mmHg (7,6 kPa)
Gradient A–a = mmHg
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
II25 mm/s · 10 mm/mVrythme sinusal avec ESVfibrillation atrialebigéminisme ventriculairebloc atrioventriculaire du premier degré

Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
  1. 1rythme sinusal avec ESV
  2. 2fibrillation atriale
  3. 3bigéminisme ventriculaire
  4. 4bloc atrioventriculaire du premier degré
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mV

Ce tracé en DII montre un bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach). De combien l’intervalle PR augmente-t-il entre le premier et le deuxième battement d’un groupe (ΔPR), en secondes ?

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
ΔPR = s
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Se87%Sp86%LR− = ?

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test a une sensibilité de 87 % et une spécificité de 86 %. Trouvez le rapport de vraisemblance négatif LR−. Arrondissez à deux décimales.

Se = 87%Sp = 86%
LR− =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
CER17%EER?RRR 28%

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un traitement réduit le risque d’un événement de 28 % en termes relatifs (RRR = 28 %). Dans un groupe de patients, le risque sans traitement (CER) est de 17 % sur cinq ans. Trouvez le nombre de patients à traiter NNT pendant cinq ans pour éviter un événement. Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.

RRR = 28%CER = 17%
NNT =

3Solutions

1.Anatomie humaine

Réponse: B · Cervicale et lombaire

Pourquoi c'est la réponse

Les régions cervicale et lombaire sont lordotiques (courbures secondaires). Les régions thoracique et sacrée sont cyphotiques (courbures primaires).

Réponse

B · Cervicale et lombaire
2.Anatomie humaine

Réponse: B · Iléon terminal

Pourquoi c'est la réponse

L'iléon terminal absorbe la vitamine B12 (liée au facteur intrinsèque) et réabsorbe les sels biliaires. Le duodénum absorbe surtout le fer.

Réponse

B · Iléon terminal
3.Physiologie humaine

Réponse: B · Débit cardiaque × résistances périphériques totales

Pourquoi c'est la réponse

Pression = débit × résistance, donc PAM ≈ DC × RPT. Toute variation du débit cardiaque ou des résistances vasculaires modifie la pression artérielle.

Réponse

B · Débit cardiaque × résistances périphériques totales
4.Physiologie humaine

Réponse: C · Tachycardie, peau froide et pâle, et diurèse diminuée

Pourquoi c'est la réponse

L'activation sympathique déclenchée par les barorécepteurs augmente la fréquence cardiaque et contracte les vaisseaux cutanés. La baisse de la perfusion rénale, l'ADH et l'aldostérone réduisent la diurèse.

Réponse

C · Tachycardie, peau froide et pâle, et diurèse diminuée
5.Microbiologie

Réponse: A · En inhalant des aérosols provenant de réseaux d'eau contaminés

Pourquoi c'est la réponse

Legionella se multiplie dans les réseaux d'eau chaude. Les personnes inhalent des aérosols contaminés et peuvent développer une légionellose, une pneumonie grave. Elle ne se transmet généralement pas d'une personne à l'autre.

Réponse

A · En inhalant des aérosols provenant de réseaux d'eau contaminés
6.Microbiologie

Réponse: B · Les vaccins vivants atténués

Pourquoi c'est la réponse

Les vaccins vivants contiennent des organismes atténués qui peuvent provoquer la maladie lorsque le système immunitaire est fortement déprimé. Les vaccins inactivés, les anatoxines et les vaccins sous-unitaires sont sûrs, même si la réponse peut être plus faible.

Réponse

B · Les vaccins vivants atténués
7.Pharmacologie

Réponse: B · Les troubles du rythme cardiaque et les convulsions

Pourquoi c'est la réponse

Les tricycliques bloquent les canaux sodiques cardiaques (élargissement du QRS) et ont des effets anticholinergiques. En cas de surdosage, ils provoquent arythmies, hypotension, convulsions et coma.

Réponse

B · Les troubles du rythme cardiaque et les convulsions
8.Pharmacologie

Réponse: A · Il agit comme un œstrogène sur l'os mais bloque les œstrogènes dans le sein, et augmente le risque de caillots

Pourquoi c'est la réponse

Le raloxifène préserve la densité osseuse et réduit le risque de cancer du sein à récepteurs des œstrogènes positifs. Il peut aggraver les bouffées de chaleur et augmente le risque de maladie thromboembolique veineuse.

Réponse

A · Il agit comme un œstrogène sur l'os mais bloque les œstrogènes dans le sein, et augmente le risque de caillots
9.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: Osm = 347 mOsm/kg

Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.

Osmolalité calculée

Osm = 2·151 + 30,4 + 14,1 = 346,5 ≈ 347 mOsm/kg

Réponse

Osm = 347 mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: Gradient A–a = 204,3 mmHg

Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.

Oxygène alvéolaire

PAO₂ = 0,5·713 − 57/0,8 = 356,5 − 71,25 = 285,3 mmHg

Gradient

A–a = 285,3 − 81 = 204,3 mmHg

Réponse

Gradient A–a = 204,3 mmHg
11.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: rythme sinusal avec ESV

Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.

Cinq étapes

1. Fréquence : 9 complexes QRS en 6 s, × 10 = 90 par minute.
2. Rythme : régulier (0,72 s) sauf pour les battements précoces et la pause qui suit chacun d’eux.
3. Ondes P : positives avant chaque QRS fin ; aucune avant les battements larges précoces.
4. Intervalle PR : 0,14 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,08 s dans les battements sinusaux ; les battements précoces sont larges (0,16 s) et bizarres, avec une onde T de sens opposé.

Interprétation

rythme sinusal avec ESV

Réponse

rythme sinusal avec ESV
12.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: ΔPR = 0,14 s

Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.

Repérez les ondes P une à une

P–P = 1,00 s, régulier ; une onde P sur 3 n’est pas conduite

PR de chaque groupe

PR₁ = 0,20 s, PR₂ = 0,34 s

Réponse

ΔPR = 0,14 s

Le plus grand palier du PR se situe entre le premier et le deuxième battement d’un groupe ; les paliers suivants sont plus petits, ce qui explique que les intervalles R–R raccourcissent avant la pause.

13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: LR− = 0,15

Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.

Rapport de vraisemblance négatif

LR− = (1 − 0,87)/0,86 = 0,1512 ≈ 0,15

Réponse

LR− = 0,15
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: NNT = 22

Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.

Réduction absolue du risque

ARR = 0,17·0,28 = 0,0476

Nombre de patients à traiter (NNT)

NNT = 1/0,0476 = 21,01 → 22

Réponse

NNT = 22

Le même effet relatif donne un NNT plus petit lorsque le risque de base est plus élevé.

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