Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel os du crâne contient le foramen magnum ?
AOs occipital
BOs sphénoïde
COs pariétal
DOs temporal
2.Anatomie humaineDifficile
Après un traumatisme au niveau de l'épicondyle médial du coude, un patient présente un engourdissement de l'auriculaire et une faiblesse de l'abduction des doigts. Quel nerf est atteint ?
ALe nerf musculo-cutané
BLe nerf médian
CLe nerf radial
DLe nerf ulnaire
3.Physiologie humaineMoyen
Quel groupe sanguin ABO possède à la fois des anticorps anti-A et anti-B dans le plasma ?
ALe groupe B
BLe groupe O
CLe groupe A
DLe groupe AB
4.Physiologie humaineDifficile
Chez un patient atteint d'hypothyroïdie primaire, on s'attend à :
AUne TSH basse et une T4 libre élevée
BUne TSH élevée et une T4 libre élevée
CUne TSH élevée et une T4 libre basse
DUne TSH basse et une T4 libre basse
5.MicrobiologieMoyen
Comment un vaccin à ARNm produit-il une immunité ?
AL'ARNm s'insère définitivement dans l'ADN humain
BL'ARNm tue directement le virus dans le sang
CLes cellules de l'organisme utilisent l'ARNm pour fabriquer une protéine virale que le système immunitaire apprend à reconnaître
DL'ARNm contient du virus vivant atténué
6.MicrobiologieDifficile
Pourquoi les pénicillines sont-elles inefficaces contre Mycoplasma pneumoniae ?
AIl ne vit qu'à l'intérieur des globules rouges
BIl possède une épaisse couche cireuse d'acides mycoliques qui bloque l'entrée
CIl n'a pas de paroi sur laquelle la pénicilline pourrait agir
DIl produit de grandes quantités de bêta-lactamase
7.PharmacologieMoyen
Un patient diabétique sous insuline est retrouvé inconscient avec une glycémie très basse. Il n'y a pas d'accès veineux. Quel médicament une personne formée peut-elle administrer ?
ADe l'insuline rapide en sous-cutané
BDe l'adrénaline en intramusculaire
CDu glucagon en injection ou en spray nasal
DDu gel de glucose oral versé dans la bouche
8.PharmacologieDifficile
Un patient atteint de maladie de Parkinson a des nausées. Pourquoi faut-il éviter le métoclopramide ?
AIl augmente trop la dopamine cérébrale et provoque une psychose
BIl provoque une diarrhée sévère dans la maladie de Parkinson
CIl inhibe l'absorption de tous les médicaments oraux
DIl bloque les récepteurs dopaminergiques du cerveau et peut aggraver le syndrome parkinsonien
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’alcalose respiratoire chronique, HCO₃⁻ diminue de 5 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ en dessous de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 138, Cl⁻ 86 et HCO₃⁻ 14 mmol/L. Calculez le rapport delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), en utilisant TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Donnez deux décimales.
Na⁺ 138 mmol/LCl⁻ 86 mmol/LHCO₃⁻ 14 mmol/L
rapport delta =
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1fibrillation atriale
2arythmie sinusale
3flutter atrial, conduction 4:1
4rythme sinusal avec ESV
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Identifiez le rythme de ce tracé en DII. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1torsades de pointes
2fibrillation ventriculaire
3flutter atrial, conduction 2:1
4rythme idioventriculaire
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 250 patients ont reçu un nouveau traitement et 590 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez le risque relatif RR de l’événement avec le traitement. Arrondissez à deux décimales.
traitement: 48/250témoin: 224/590
RR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 40 % pour une maladie. Un test de sensibilité 62 % et de spécificité 96 % donne un résultat positive. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 40%Se = 62%Sp = 96%positive
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: A · Os occipital
Pourquoi c'est la réponse
Le foramen magnum est une grande ouverture de l'os occipital par laquelle la moelle allongée se prolonge en moelle épinière.
Réponse
A · Os occipital
2.Anatomie humaine
Réponse: D · Le nerf ulnaire
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf ulnaire passe derrière l'épicondyle médial. Il innerve la plupart des muscles intrinsèques de la main, dont les interosseux, ainsi que la peau de l'auriculaire.
Réponse
D · Le nerf ulnaire
3.Physiologie humaine
Réponse: B · Le groupe O
Pourquoi c'est la réponse
Les personnes du groupe O n'ont pas d'antigènes A ni B et produisent des anti-A et des anti-B. Le groupe AB possède les deux antigènes et aucun des deux anticorps.
Réponse
B · Le groupe O
4.Physiologie humaine
Réponse: C · Une TSH élevée et une T4 libre basse
Pourquoi c'est la réponse
Quand la thyroïde est défaillante, la T4 basse lève le rétrocontrôle négatif et l'hypophyse augmente la TSH. Une TSH basse avec une T4 basse évoquerait une hypothyroïdie secondaire (hypophysaire).
Réponse
C · Une TSH élevée et une T4 libre basse
5.Microbiologie
Réponse: C · Les cellules de l'organisme utilisent l'ARNm pour fabriquer une protéine virale que le système immunitaire apprend à reconnaître
Pourquoi c'est la réponse
L'ARNm est traduit par les cellules en un antigène, comme la protéine spike d'un coronavirus, auquel le système immunitaire répond. L'ARNm est ensuite dégradé et n'entre pas dans le noyau.
Réponse
C · Les cellules de l'organisme utilisent l'ARNm pour fabriquer une protéine virale que le système immunitaire apprend à reconnaître
6.Microbiologie
Réponse: C · Il n'a pas de paroi sur laquelle la pénicilline pourrait agir
Pourquoi c'est la réponse
Mycoplasma n'a pas de paroi : les bêta-lactamines n'ont donc pas de cible. On utilise plutôt des macrolides ou des tétracyclines, qui agissent sur le ribosome.
Réponse
C · Il n'a pas de paroi sur laquelle la pénicilline pourrait agir
7.Pharmacologie
Réponse: C · Du glucagon en injection ou en spray nasal
Pourquoi c'est la réponse
Le glucagon dégrade le glycogène hépatique et augmente la glycémie. On ne donne rien par la bouche à un patient inconscient en raison du risque d'étouffement et d'inhalation.
Réponse
C · Du glucagon en injection ou en spray nasal
8.Pharmacologie
Réponse: D · Il bloque les récepteurs dopaminergiques du cerveau et peut aggraver le syndrome parkinsonien
Pourquoi c'est la réponse
Le métoclopramide traverse la barrière hémato-encéphalique et bloque les récepteurs D2. Dans la maladie de Parkinson, cela aggrave la rigidité et la bradykinésie ; on préfère donc des antiémétiques qui ne bloquent pas les récepteurs dopaminergiques centraux.
Réponse
D · Il bloque les récepteurs dopaminergiques du cerveau et peut aggraver le syndrome parkinsonien
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 20 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|32 − 40| = 8 mmHg → 0,8 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 − 5·0,8 = 20 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 20 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: rapport delta = 2,6
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 138 − (86 + 14) = 38
Rapport delta
(38 − 12)/(24 − 14) = 26/10 = 2,6
Réponse
rapport delta = 2,6
Au-dessus de 2 : une alcalose métabolique associée.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: fibrillation atriale
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Cinq étapes
1. Fréquence : 9 complexes QRS en 6 s, × 10 = 90 par minute.
2. Rythme : irrégulièrement irrégulier, R–R de 0,46 à 0,92 s sans aucun schéma.
3. Ondes P : aucune ; la ligne de base montre de petites ondes de fibrillation irrégulières.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
fibrillation atriale
Réponse
fibrillation atriale
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: torsades de pointes
Autres rythmes ventriculaires : les torsades de pointes sont une tachycardie ventriculaire polymorphe, habituellement à 150–250/min, dans laquelle les complexes larges changent de hauteur et tournent autour de la ligne de base, vers le haut pendant quelques battements puis vers le bas. Les manuels les associent à un intervalle QT allongé, et le sulfate de magnésium est le médicament que citent les recommandations de réanimation. Un rythme idioventriculaire est un rythme d’échappement ventriculaire : régulier, QRS larges (0,12 s ou plus), sans ondes P, à 20–40/min (un rythme idioventriculaire accéléré tourne à 40–100/min). La TV monomorphe présente des complexes larges identiques à plus de 100/min. La FV est chaotique, sans aucun complexe répétitif.
Cinq étapes
1. Fréquence : très rapide, les complexes sont espacés d’environ 6 petits carreaux (environ 250 par minute).
2. Rythme : rapide et à peu près régulier, mais la hauteur et le sens des complexes changent selon un motif répété en fuseau.
3. Ondes P : aucune identifiable.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : larges et polymorphes ; les complexes tournent autour de la ligne de base, vers le haut pendant quelques battements puis vers le bas.
Interprétation
torsades de pointes
Réponse
torsades de pointes
Les torsades de pointes sont une TV polymorphe liée à un intervalle QT allongé. Il s’agit uniquement d’un entraînement à l’identification.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: RR = 0,51
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 48/250 = 0,192
CER = 224/590 = 0,3797
Risque relatif
RR = 0,192/0,3797 = 0,5057 ≈ 0,51
Réponse
RR = 0,51
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 91,2 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.