Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel type d'épithélium tapisse la vessie ?
AUn épithélium pavimenteux simple
BUn épithélium cylindrique pseudostratifié
CUn épithélium cylindrique simple
DUn épithélium transitionnel (urothélium)
2.Anatomie humaineDifficile
Après un curage ganglionnaire axillaire, la scapula d'une patiente se décolle de la paroi thoracique lorsqu'elle pousse contre un mur. Quel nerf a été lésé ?
ALe nerf suprascapulaire
BLe nerf thoracique long
CLe nerf thoraco-dorsal
DLe nerf axillaire
3.Physiologie humaineMoyen
Quel est un exemple classique de rétrocontrôle positif dans l'organisme ?
ALa transpiration quand la température corporelle augmente
BLa sécrétion d'insuline après un repas
CLa sécrétion d'ADH quand l'osmolalité plasmatique augmente
DLa libération d'ocytocine pendant l'accouchement
4.Physiologie humaineDifficile
La clairance de quelle substance est la référence pour mesurer le débit de filtration glomérulaire ?
AGlucose
BUrée
CCréatinine
DInuline
5.MicrobiologieMoyen
Pourquoi les bactéries à Gram négatif sont-elles souvent plus difficiles à traiter par antibiotiques ?
ALeur membrane externe bloque de nombreux médicaments
BElles n'ont pas de ribosomes
CElles ont une couche de peptidoglycane plus épaisse
DElles se divisent beaucoup plus lentement
6.MicrobiologieDifficile
Comment les rétrovirus comme le VIH copient-ils leur génome dans l'ADN de l'hôte ?
AL'ARN viral est traduit en ADN par les ribosomes
BL'ADN polymérase de l'hôte copie l'ARN sans aide
CLa transcriptase inverse fabrique de l'ADN à partir de l'ARN viral et l'intégrase l'insère
DL'ADN viral est copié directement par l'ARN polymérase de l'hôte
7.PharmacologieMoyen
À quoi sert une dose de charge ?
AÀ ralentir l'absorption du médicament
BÀ réduire les effets indésirables en début de traitement
CÀ tester une réaction allergique
DÀ atteindre rapidement la concentration plasmatique visée
8.PharmacologieDifficile
Un jeune enfant a avalé beaucoup de comprimés de fer de sa mère. Il vomit et a une diarrhée sanglante. Quel médicament peut être utilisé pour fixer le fer ?
ALa déféroxamine
BLe charbon activé par voie orale
CL'acétylcystéine
DLa naloxone
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 16 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose respiratoire : pH 7,31, PaCO₂ 76 mmHg (10,1 kPa), HCO₃⁻ 37 mmol/L. Utilisez les règles « HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L par tranche de 10 mmHg (aiguë) ou de 3,5 mmol/L par tranche de 10 mmHg (chronique) » pour la classer. Cliquez sur votre réponse.
pH 7,31PaCO₂ 76 mmHg (10,1 kPa)HCO₃⁻ 37 mmol/L
1aiguë
2chronique
3aiguë sur chronique
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1rythme sinusal normal
2tachycardie sinusale
3bradycardie sinusale
4fibrillation atriale
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce patient porte un stimulateur cardiaque. Interprétez le tracé en dérivation II. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1rythme jonctionnel
2rythme stimulé double chambre (AV)
3rythme sinusal avec QRS larges
4rythme idioventriculaire
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 250 patients ont reçu un nouveau traitement et 440 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté un effet indésirable. Trouvez le nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif NNH : combien de patients faut-il traiter pour qu’un patient de plus présente l’effet indésirable ? Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
traitement: 45/250témoin: 53/440
NNH =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 71 % et de spécificité 90 %. La prévalence de la maladie est de 2 %. Combien de personnes malades le test manque-t-il (faux négatifs, FN) ?
N = 10 000p = 2%Se = 71%Sp = 90%
FN =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · Un épithélium transitionnel (urothélium)
Pourquoi c'est la réponse
L'épithélium transitionnel peut passer de cellules arrondies à des cellules aplaties lorsque la vessie se distend, tout en restant étanche.
Réponse
D · Un épithélium transitionnel (urothélium)
2.Anatomie humaine
Réponse: B · Le nerf thoracique long
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf thoracique long innerve le dentelé antérieur, qui maintient la scapula contre la paroi thoracique. Sa lésion provoque une scapula alata (décollement de l'omoplate).
Réponse
B · Le nerf thoracique long
3.Physiologie humaine
Réponse: D · La libération d'ocytocine pendant l'accouchement
Pourquoi c'est la réponse
L'étirement du col libère de l'ocytocine, qui renforce les contractions et provoque davantage d'étirement. La boucle s'arrête avec l'accouchement. Les autres exemples sont des rétrocontrôles négatifs.
Réponse
D · La libération d'ocytocine pendant l'accouchement
4.Physiologie humaine
Réponse: D · Inuline
Pourquoi c'est la réponse
L'inuline est librement filtrée et n'est ni réabsorbée ni sécrétée, donc sa clairance égale exactement le DFG. La créatinine est un peu sécrétée et surestime légèrement le DFG.
Réponse
D · Inuline
5.Microbiologie
Réponse: A · Leur membrane externe bloque de nombreux médicaments
Pourquoi c'est la réponse
La membrane externe des bactéries à Gram négatif, avec lipopolysaccharide et porines, empêche l'entrée de nombreux antibiotiques et s'ajoute aux défenses par efflux et enzymes.
Réponse
A · Leur membrane externe bloque de nombreux médicaments
6.Microbiologie
Réponse: C · La transcriptase inverse fabrique de l'ADN à partir de l'ARN viral et l'intégrase l'insère
Pourquoi c'est la réponse
La transcriptase inverse convertit le génome ARN en ADN, que l'intégrase insère dans le génome de l'hôte sous forme de provirus. Ces deux enzymes sont des cibles thérapeutiques.
Réponse
C · La transcriptase inverse fabrique de l'ADN à partir de l'ARN viral et l'intégrase l'insère
7.Pharmacologie
Réponse: D · À atteindre rapidement la concentration plasmatique visée
Pourquoi c'est la réponse
Une dose de charge remplit le volume de distribution pour atteindre immédiatement le taux efficace, au lieu d'attendre 4 à 5 demi-vies pour l'état d'équilibre.
Réponse
D · À atteindre rapidement la concentration plasmatique visée
8.Pharmacologie
Réponse: A · La déféroxamine
Pourquoi c'est la réponse
L'intoxication au fer peut provoquer saignements digestifs, choc, acidose métabolique et insuffisance hépatique. La déféroxamine chélate le fer et est utilisée dans les intoxications graves ; le charbon activé ne fixe pas le fer.
Réponse
A · La déféroxamine
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 32 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
portée: 30–34 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: chronique
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
HCO₃⁻ attendu
aiguë: 24 + 1·3,6 = 27,6 mmol/L
chronique: 24 + 3,5·3,6 = 36,6 mmol/L
Comparer
mesuré: 37 mmol/L → chronique
Réponse
chronique
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: tachycardie sinusale
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,14 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
tachycardie sinusale
Réponse
tachycardie sinusale
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme stimulé double chambre (AV)
Rythmes stimulés : l’impulsion d’un stimulateur cardiaque apparaît sous la forme d’une fine spicule verticale. Après une spicule ventriculaire, le QRS est large (0,12 s ou plus), car l’influx se propage depuis la sonde à travers le muscle au lieu du système de conduction ; avec une stimulation du ventricule droit, il est souvent surtout négatif en dérivation II. Une spicule avant chaque onde P indique une stimulation auriculaire, et un stimulateur double chambre (AV) montre une spicule auriculaire et une onde P, puis, après le délai AV programmé, une spicule ventriculaire et un QRS large. La capture signifie que chaque spicule est suivie d’une dépolarisation. Le défaut de capture est une spicule sans onde P ni QRS derrière elle ; le défaut de détection (des spicules qui ignorent les battements propres du patient) et le défaut de stimulation (pas de spicule quand il en faudrait une) sont les autres dysfonctionnements classiques.
3. Ondes P : chaque onde P suit sa propre spicule de stimulation (stimulation auriculaire).
4. Intervalle AV : la deuxième spicule arrive 0,20 s après la première (le délai AV programmé).
5. QRS : 0,16 s, larges, juste après la deuxième spicule (stimulation ventriculaire).
Interprétation
rythme stimulé double chambre (AV)
Réponse
rythme stimulé double chambre (AV)
Le QRS stimulé est large par nature ; ne parlez pas de bloc de branche ni de rythme ventriculaire.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNH = 17
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 45/250 = 0,18
CER = 53/440 = 0,1205
Nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif (NNH)
ARI = 0,18 − 0,1205 = 0,05955
NNH = 1/0,05955 = 16,79 → 17
Réponse
NNH = 17
Environ un patient traité sur 17 présente l’effet indésirable à cause du traitement.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: FN = 58
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.