Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Dans quelle structure les spermatozoïdes mûrissent-ils et sont-ils stockés après avoir quitté le testicule ?
AL'épididyme
BLa vésicule séminale
CLes tubules séminifères
DLa prostate
2.Anatomie humaineDifficile
Quelle artère coronaire vascularise le plus souvent le nœud sinusal ?
ATronc commun de la coronaire gauche
BArtère coronaire droite
CArtère interventriculaire antérieure
DArtère circonflexe
3.Physiologie humaineMoyen
Sous quelle forme la majeure partie du dioxyde de carbone est-elle transportée dans le sang ?
ASous forme d'acide carbonique dans les plaquettes
BSous forme d'ions bicarbonate dans le plasma
CDissous sous forme de CO₂ gazeux
DLié au fer de l'hème
4.Physiologie humaineDifficile
Pourquoi l'acidocétose survient-elle typiquement dans le diabète de type 1 non traité mais rarement dans le type 2 ?
ALes patients de type 1 ont plus de récepteurs du glucagon
BMême de faibles taux d'insuline freinent la lipolyse et la cétogenèse
CLes corps cétoniques ne sont produits que chez l'enfant
DLes patients de type 2 ne peuvent pas du tout produire de corps cétoniques
5.MicrobiologieMoyen
Le SARM est résistant à la méticilline parce qu'il possède :
Aune capsule polysaccharidique qui bloque l'entrée de tous les bêta-lactamines
Bune protéine de liaison à la pénicilline modifiée (PLP2a)
Cune pompe d'efflux pour chaque antibiotique
Daucune paroi cellulaire
6.MicrobiologieDifficile
Quel mécanisme de résistance une bactérie utilise-t-elle lorsqu'elle pompe le médicament hors de la cellule ?
AL'inactivation enzymatique
BUniquement la diminution de l'entrée par les porines
CLes pompes d'efflux
DLa modification de la cible
7.PharmacologieMoyen
Comment les inhibiteurs de SGLT2 comme l'empagliflozine abaissent-ils la glycémie ?
AIls font stocker plus de glycogène au foie
BIls augmentent la perte de glucose dans les urines
CIls stimulent la sécrétion d'insuline par les cellules bêta
DIls ralentissent la vidange gastrique
8.PharmacologieDifficile
Dans le coma myxœdémateux, pourquoi donne-t-on souvent de l'hydrocortisone avant ou avec l'hormone thyroïdienne ?
AL'hormone thyroïdienne peut déclencher une insuffisance surrénale aiguë si le cortisol est aussi bas
BL'hormone thyroïdienne est inactive sans hydrocortisone
CL'hydrocortisone prévient l'hypoglycémie due à la lévothyroxine
DL'hydrocortisone fait agir plus vite l'hormone thyroïdienne
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 52 mmHg (6,9 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’acidose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ au-dessus de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose respiratoire : pH 7,17, PaCO₂ 80 mmHg (10,7 kPa), HCO₃⁻ 28 mmol/L. Utilisez les règles « HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L par tranche de 10 mmHg (aiguë) ou de 3,5 mmol/L par tranche de 10 mmHg (chronique) » pour la classer. Cliquez sur votre réponse.
pH 7,17PaCO₂ 80 mmHg (10,7 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
1aiguë
2chronique
3aiguë sur chronique
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Bazett QTc = QT/√RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en dérivation II. Quelle interprétation pouvez-vous défendre à partir de ce seul tracé ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
2bloc AV 2:1 (type indéterminé)
3bloc atrioventriculaire du premier degré
4bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test a une sensibilité de 86 % et une spécificité de 96 %. Trouvez le rapport de vraisemblance négatif LR−. Arrondissez à deux décimales.
Se = 86%Sp = 96%
LR− =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test de dépistage a une sensibilité de 98 % et une spécificité de 86 %. Il est utilisé dans une population où la prévalence est de 5 %. Trouvez la valeur prédictive négative NPV sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
Se = 98%Sp = 86%p = 5%
NPV = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: A · L'épididyme
Pourquoi c'est la réponse
Les spermatozoïdes sont produits dans les tubules séminifères, puis mûrissent et sont stockés dans l'épididyme avant de passer dans le conduit déférent.
Réponse
A · L'épididyme
2.Anatomie humaine
Réponse: B · Artère coronaire droite
Pourquoi c'est la réponse
L'artère du nœud sinusal naît de la coronaire droite chez environ 60 % des personnes, et de la circonflexe chez les autres.
Réponse
B · Artère coronaire droite
3.Physiologie humaine
Réponse: B · Sous forme d'ions bicarbonate dans le plasma
Pourquoi c'est la réponse
Environ 70% du CO₂ est transporté sous forme de bicarbonate. L'anhydrase carbonique des globules rouges convertit le CO₂ et l'eau en acide carbonique, qui se dissocie en H⁺ et HCO₃⁻.
Réponse
B · Sous forme d'ions bicarbonate dans le plasma
4.Physiologie humaine
Réponse: B · Même de faibles taux d'insuline freinent la lipolyse et la cétogenèse
Pourquoi c'est la réponse
L'insuline inhibe fortement la lipolyse et la production hépatique de corps cétoniques. Dans le type 1, il n'y a presque pas d'insuline : les acides gras affluent vers le foie et les corps cétoniques s'accumulent.
Réponse
B · Même de faibles taux d'insuline freinent la lipolyse et la cétogenèse
5.Microbiologie
Réponse: B · une protéine de liaison à la pénicilline modifiée (PLP2a)
Pourquoi c'est la réponse
Le gène mecA code la PLP2a, de faible affinité pour les bêta-lactamines, si bien que la bactérie peut continuer à construire sa paroi malgré la méticilline.
Réponse
B · une protéine de liaison à la pénicilline modifiée (PLP2a)
6.Microbiologie
Réponse: C · Les pompes d'efflux
Pourquoi c'est la réponse
Les pompes d'efflux exportent activement des antibiotiques comme les tétracyclines et les fluoroquinolones, maintenant la concentration intracellulaire trop basse pour agir.
Réponse
C · Les pompes d'efflux
7.Pharmacologie
Réponse: B · Ils augmentent la perte de glucose dans les urines
Pourquoi c'est la réponse
SGLT2 réabsorbe la majeure partie du glucose filtré dans le tubule proximal. Le bloquer laisse le glucose partir dans les urines, ce qui explique aussi le risque accru de mycoses génitales.
Réponse
B · Ils augmentent la perte de glucose dans les urines
8.Pharmacologie
Réponse: A · L'hormone thyroïdienne peut déclencher une insuffisance surrénale aiguë si le cortisol est aussi bas
Pourquoi c'est la réponse
Rétablir l'hormone thyroïdienne augmente le métabolisme et l'élimination du cortisol. Si la réserve surrénalienne est aussi basse, cela peut précipiter une insuffisance surrénale aiguë ; on donne donc une couverture corticoïde jusqu'à ce qu'une insuffisance surrénale soit exclue.
Réponse
A · L'hormone thyroïdienne peut déclencher une insuffisance surrénale aiguë si le cortisol est aussi bas
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 25,2 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|52 − 40| = 12 mmHg → 1,2 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 + 1·1,2 = 25,2 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 25,2 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: aiguë
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
HCO₃⁻ attendu
aiguë: 24 + 1·4 = 28 mmol/L
chronique: 24 + 3,5·4 = 38 mmol/L
Comparer
mesuré: 28 mmol/L → aiguë
Réponse
aiguë
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,5 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 12 × 0,04 = 0,48 s
RR = 23 × 0,04 = 0,92 s
Formule de Bazett
QTc = 0,48/√0,92 = 0,48/0,9592 = 0,5 s
Réponse
QTc = 0,5 s
Au-dessus des limites habituelles pour les hommes (environ 0,45 s) comme pour les femmes (environ 0,46 s) : allongé. (500 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Bloc AV 2:1 : avec deux ondes P pour chaque QRS, deux ondes P conduites ne se suivent jamais, on ne peut donc pas voir si le PR s’allongerait (type I) ou resterait constant (type II) avant une onde P non conduite. Sur un seul tracé, on parle de bloc AV 2:1 ; un tracé plus long ou un changement du rapport de conduction détermine le type. Un QRS fin rend le type I plus probable et un QRS large le type II, mais aucun des deux ne le prouve.
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,88 s, 68 par minute), deux pour chaque QRS.
4. Intervalle PR : constant à 0,16 s dans les battements conduits.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Pourquoi le type reste indéterminé
Une onde P sur deux n’est pas conduite, donc deux battements conduits ne se suivent jamais et un allongement du PR ne pourrait jamais apparaître.
bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Réponse
bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Un QRS fin rend le type I plus probable et un QRS large le type II, mais seul un tracé plus long ou un changement du rapport de conduction tranche.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: LR− = 0,15
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Rapport de vraisemblance négatif
LR− = (1 − 0,86)/0,96 = 0,1458 ≈ 0,15
Réponse
LR− = 0,15
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NPV = 99,9 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.