Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle structure produit la majeure partie du liquide cérébrospinal ?
ALes granulations arachnoïdiennes
BLa glande pinéale
CLes plexus choroïdes
DLa pie-mère
2.Anatomie humaineDifficile
Quel ligament du genou empêche le tibia de glisser vers l'avant par rapport au fémur ?
ALigament croisé postérieur
BLigament collatéral médial
CLigament croisé antérieur
DLigament patellaire
3.Physiologie humaineMoyen
La sécrétine est libérée lorsque de l'acide entre dans le duodénum. Quel est son effet principal ?
ALa sécrétion d'acide par l'estomac
BLa sécrétion de bicarbonate par le pancréas
CLa contraction de la vésicule biliaire
DLa libération d'insuline par le pancréas endocrine
4.Physiologie humaineDifficile
Un patient atteint d'un cancer bronchique à petites cellules a une natrémie et une osmolalité plasmatique basses, mais des urines anormalement concentrées. Quelle est l'explication la plus probable ?
AUn syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH
BUne maladie d'Addison avec aldostérone élevée
CUn diabète insipide central
DUn hyperaldostéronisme primaire
5.MicrobiologieMoyen
Qu'est-ce que la période d'incubation ?
ALe temps nécessaire à une culture au laboratoire
BLe temps pendant lequel un patient reste contagieux pour les autres
CLe temps entre l'infection et les premiers symptômes
DLe temps qu'un antibiotique met à agir
6.MicrobiologieDifficile
En 1854, John Snow a relié une épidémie de choléra à Londres à la pompe à eau de Broad Street. Pourquoi cette étude est-elle importante ?
AElle a montré que le choléra se transmet par le « mauvais air » (miasmes)
BElle a prouvé que le choléra est causé par un virus
CElle a directement conduit au premier vaccin contre le choléra
DElle a montré que le choléra se transmet par l'eau contaminée, fondant l'épidémiologie moderne
7.PharmacologieMoyen
Un patient atteint de maladie d'Addison sous hydrocortisone fait une fièvre avec une grippe. Quel est le conseil habituel ?
AArrêter l'hydrocortisone jusqu'à la fin de la fièvre pour laisser l'organisme récupérer
BAugmenter la dose selon les consignes (règles des jours de maladie) et demander de l'aide en cas de vomissements
CNe rien changer, car la maladie ne modifie pas les besoins en cortisol
DDiminuer l'hydrocortisone de moitié pour réduire les effets indésirables
8.PharmacologieDifficile
Pourquoi faut-il attendre plusieurs semaines avant de commencer un IMAO après l'arrêt de la fluoxétine ?
ALa fluoxétine et son métabolite actif ont des demi-vies très longues
BLa fluoxétine doit d'abord être transformée en IMAO
CLes IMAO ne sont absorbés qu'une fois la fluoxétine éliminée
DLa fluoxétine bloque définitivement et irréversiblement les enzymes MAO
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,47, PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa) et HCO₃⁻ 16 mmol/L. Le trouble primaire est alcalose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,47PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose respiratoire : pH 7,29, PaCO₂ 63 mmHg (8,4 kPa), HCO₃⁻ 29 mmol/L. Utilisez les règles « HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L par tranche de 10 mmHg (aiguë) ou de 3,5 mmol/L par tranche de 10 mmHg (chronique) » pour la classer. Cliquez sur votre réponse.
pH 7,29PaCO₂ 63 mmHg (8,4 kPa)HCO₃⁻ 29 mmol/L
1aiguë
2chronique
3aiguë sur chronique
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Ce tracé en DII montre un flutter atrial. Mesurez l’intervalle entre les ondes de flutter et trouvez la fréquence atriale en battements par minute.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
fréquence atriale = bpm
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un trouble de la conduction entre les oreillettes et les ventricules. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
2fibrillation atriale
3bloc atrioventriculaire du second degré de type II
4bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans une étude de cohorte, les personnes exposées ont apporté 7400 personnes-années avec 130 nouveaux cas, et les personnes non exposées 6800 personnes-années avec 48 nouveaux cas. Trouvez le rapport des taux d’incidence IRR (exposés par rapport aux non-exposés). Arrondissez à deux décimales.
exposés: 130/7400 PYnon exposés: 48/6800 PY
IRR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 20 % pour une maladie. Un test de sensibilité 95 % et de spécificité 92 % donne un résultat positive. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 20%Se = 95%Sp = 92%positive
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: C · Les plexus choroïdes
Pourquoi c'est la réponse
Les plexus choroïdes des ventricules sécrètent l'essentiel du LCS. Le LCS est réabsorbé dans le sang veineux par les granulations arachnoïdiennes.
Réponse
C · Les plexus choroïdes
2.Anatomie humaine
Réponse: C · Ligament croisé antérieur
Pourquoi c'est la réponse
Le ligament croisé antérieur limite la translation antérieure du tibia ; un tiroir antérieur ou un Lachman positif évoque une rupture du LCA.
Réponse
C · Ligament croisé antérieur
3.Physiologie humaine
Réponse: B · La sécrétion de bicarbonate par le pancréas
Pourquoi c'est la réponse
La sécrétine stimule les cellules des canaux pancréatiques, qui sécrètent un liquide riche en bicarbonate neutralisant le chyme acide pour que les enzymes intestinales puissent agir.
Réponse
B · La sécrétion de bicarbonate par le pancréas
4.Physiologie humaine
Réponse: A · Un syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH
Pourquoi c'est la réponse
Dans le SIADH, l'excès d'ADH fait retenir l'eau par les reins, ce qui dilue le plasma tandis que l'urine reste concentrée. Le cancer bronchique à petites cellules peut sécréter de l'ADH.
Réponse
A · Un syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH
5.Microbiologie
Réponse: C · Le temps entre l'infection et les premiers symptômes
Pourquoi c'est la réponse
La période d'incubation va de l'exposition à l'apparition des symptômes. On peut parfois déjà transmettre l'infection pendant cette période.
Réponse
C · Le temps entre l'infection et les premiers symptômes
6.Microbiologie
Réponse: D · Elle a montré que le choléra se transmet par l'eau contaminée, fondant l'épidémiologie moderne
Pourquoi c'est la réponse
Snow a cartographié les cas autour de la pompe et les a reliés à son eau. Le retrait de la poignée de la pompe est un exemple classique d'utilisation de l'épidémiologie pour trouver et supprimer une source, avant même l'identification de la bactérie.
Réponse
D · Elle a montré que le choléra se transmet par l'eau contaminée, fondant l'épidémiologie moderne
7.Pharmacologie
Réponse: B · Augmenter la dose selon les consignes (règles des jours de maladie) et demander de l'aide en cas de vomissements
Pourquoi c'est la réponse
Pendant une maladie, l'organisme a besoin de plus de cortisol ; les patients doublent donc généralement leur dose de glucocorticoïde selon les consignes. S'ils ne peuvent pas garder les comprimés, ils ont besoin d'hydrocortisone injectable et de soins urgents.
Réponse
B · Augmenter la dose selon les consignes (règles des jours de maladie) et demander de l'aide en cas de vomissements
8.Pharmacologie
Réponse: A · La fluoxétine et son métabolite actif ont des demi-vies très longues
Pourquoi c'est la réponse
La norfluoxétine, le métabolite actif de la fluoxétine, reste plusieurs semaines dans l'organisme. Une longue fenêtre thérapeutique est nécessaire avant un IMAO pour éviter un syndrome sérotoninergique.
Réponse
A · La fluoxétine et son métabolite actif ont des demi-vies très longues
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: partiellement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,47: alcalémie (supérieur à 7,45)
PaCO₂ 23 mmHg: faible (35–45)
HCO₃⁻ 16 mmol/L: faible (22–26)
Compensation
partiellement compensé
Réponse
partiellement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: aiguë sur chronique
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
HCO₃⁻ attendu
aiguë: 24 + 1·2,3 = 26,3 mmol/L
chronique: 24 + 3,5·2,3 = 32,05 mmol/L
Comparer
mesuré: 29 mmol/L → aiguë sur chronique
Réponse
aiguë sur chronique
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: fréquence atriale = 300 bpm
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Ondes de flutter
F–F = 5 petits carreaux = 0,20 s → 1500 ÷ 5 = 300 par minute
Complexes QRS
R–R = 15 petits carreaux = 0,60 s → 1500 ÷ 15 = 100 par minute
rapport de conduction = 300 ÷ 100 = 3:1
Réponse
fréquence atriale = 300 bpm
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Cinq étapes
1. Fréquence : 4 complexes QRS en 6 s, × 10 = 40 par minute.
2. Rythme : régulièrement irrégulier, les complexes QRS se succèdent par groupes séparés par une pause (battements groupés).
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,88 s, 68 par minute) ; une onde P sur 3 n’est pas suivie d’un QRS.
4. Intervalle PR : s’allonge de 0,16 → 0,28 s, puis une onde P n’est pas conduite.
5. QRS : 0,06 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
Réponse
bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: IRR = 2,49
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’incidence
exposés: 130/7400 = 17,57 pour 1000 personnes-années
non exposés: 48/6800 = 7,059 pour 1000 personnes-années
Rapport des taux
IRR = 17,57/7,059 = 2,489 ≈ 2,49
Réponse
IRR = 2,49
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 74,8 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.